扩心-张奉 - 用于合并.docVIP

入 院 记 录 姓名： 张奉禹 国籍： 中国 性别： 男 出生地： 四川大竹 年龄： 60岁 住址： 大竹县二郎乡二郎村11组 婚姻： 已婚 入院日期： 2014-02-04 09:50 职业： 务农 记录日期： 2014-02-04 09:55 民族： 汉族 病史陈述者： 患者家属 发病节气： 立春 可靠程度： 可靠 主 诉：反复咳嗽心悸水肿气紧乏力3年加重1天。 现病史：患者于3年前在受凉后出现咳嗽，轻度心悸乏力，休息后可缓解，以后时有发作，因症状不重未予重视。以后逐渐加重伴心累，活动时心累气紧稍明显，双下肢水肿。曾因上述症状在县医院以“心脏病（患者不能详诉）”住院，治疗后缓解，在家休养。1天前病情加重，为进一步治疗今日到我院收入我科。入院症见：神志不清，呼吸微弱，四肢厥冷，双下肢肿胀，全身大动脉无搏动。 既往史：平日身体差，既往有扩心病史。否认高血压，糖尿病和冠心病史，无外伤和手术史，无输血史，无药物食物过敏史，无过敏性鼻炎史，无粉尘和放射接触史，无肝炎，结核史，无痢疾，伤寒，副伤寒史，按计划接种各种疫苗。 个人史：出生于本地，未到过疫区，近期未与发热原因不明的病人接触。未饲养宠物。 婚育史：已婚。配偶及子女均体健。 家族史：否认肿瘤病史，否认家族遗传性疾病史。 中医望闻切诊：神志不清，呼吸微弱，四肢厥冷，全身大动脉无搏动。 体 格 检 查 体温：36.8℃；脉搏：102次/分；呼吸：0次/分；血压：121/78mmHg 发育正常，营养差，形体偏瘦，被动体位，神志不清，呼吸微弱，轮车推入病房。皮肤色泽正常，皮肤厥冷，皮肤弹性差，无黄染和出血点，无斑丘疹，无色素沉着和脱失，无肝掌，蜘蛛痣以及皮下结节，毛发正常。全身浅表淋巴结不肿大。头颅正常，无畸形及肿块，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径约0.15厘米，对光反射不灵敏，无鼻煽，口唇紫绀，口角无歪斜，扁桃体不肿大，咽部无充血，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称无畸形，胸壁肋骨无压痛，双肺呼吸动度一至，触觉语颤对称，无胸膜摩擦感，叩呈清音，双肺未闻及明显呼吸音，心前区无隆起及凹陷，心尖搏动消失。腹膨隆，移动性浊音阳性，肠鸣音不亢进。肛门和外生殖器未检查。脊柱四肢无畸形，肾区无叩痛，肋脊角无压痛，双下肢水肿，无色素沉着，无静脉曲张，足背动脉搏动消失。 辅 助 检 查 心电图：心肌梗死 初步诊断： 中医诊断：心悸 心阳虚衰 西医诊断：1.急性心肌梗死 2.扩张性心肌病（右房、右室增大） 3.全心衰竭 4.心功4级 5.肺部感染 住院医生：王云来 2014年2月4日 2014-02-04 首次病程记录 患者张奉禹，男，60岁，已婚，务农，因“反复咳嗽心悸水肿气紧乏力3年加重1天。”于2014年2月4日门诊以“扩心病”收入院。 病例特点如下： 1.患者老年男性，病程较长，起病急。 2. 患者于3年前在受凉后出现咳嗽，轻度心悸乏力，休息后可缓解，以后时有发作，因症状不重未予重视。以后逐渐加重伴心累，活动时心累气紧稍明显，双下肢水肿。曾因上述症状在县医院以“心脏病（患者不能详诉）”住院，治疗后缓解，在家休养。1天前病情加重，为进一步治疗今日到我院收入我科。入院症见：神志不清，呼吸微弱，四肢厥冷，双下肢肿胀，全身大动脉无搏动。 3.体温：36.8℃；脉搏：102次/分；呼吸：0次/分；血压：121/78mmHg 发育正常，营养差，形体偏瘦，被动体位，神志不清，呼吸微弱，轮车推入病房。皮肤色泽正常，皮肤厥冷，皮肤弹性差，无黄染和出血点，无斑丘疹，无色素沉着和脱失，无肝掌，蜘蛛痣以及皮下结节，毛发正常。全身浅表淋巴结不肿大。头颅正常，无畸形及肿块，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径约0.15厘米，对光反射不灵敏，无鼻煽，口唇紫绀，口角无歪斜，扁桃体不肿大，咽部无充血，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称无畸形，胸壁肋骨无压痛，双肺呼吸动度一至，触觉语颤对称，无胸膜摩擦感，叩呈清音，双肺未闻及明显呼吸音，心前区无隆起及凹陷，心尖搏动消失。腹膨隆，移动性浊音阳性，肠鸣音不亢进。肛门和外生殖器未检查。脊柱四肢无畸形，肾区无叩痛，肋脊角无压痛，双下肢水肿，无色素沉着，无静脉曲张，足背动脉搏动消失。 4.辅助检查：心电图：心肌梗死。 中医辨病辩证依据： 患者以“反复咳嗽心悸水肿气紧乏力3年加重1天”为主因入院，症见：神志不清，呼吸微弱，四肢厥冷，双下肢肿胀，全身大动脉无搏动。可以归属中医内科“心悸”范畴，证属心阳虚衰，病位在心，与脾