抗凝治疗中评估与监测-李继敏.docVIP

抗凝药物治疗中的临床评估与监测 （李继敏） 血栓是由纤维蛋白和血细胞组成的，可发生于循环系统的各个部位，包括静脉、动脉、心腔和微循环等。血小板活化与凝血系统激活在血栓形成过程中均具有重要作用。抗栓治疗主要针对凝血系统和血小板两个环节，分别称为抗凝治疗和抗血小板治疗。目前临床上最常使用的抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、华法林等，这些药物的临床价值已得到许多大型临床试验的证实而广泛应用于临床实践。但由于抗凝药物具有一定的出血风险，在临床使用中进行相应的评估以及监测对达到更佳的抗凝效果以及减少出血风险尤为重要。 1．凝血酶抑制剂 凝血酶抑制剂有间接凝血酶抑制剂以及直接凝血酶抑制剂。间接凝血酶抑制剂通过与抗凝血酶结合而使凝血酶灭活或抑制凝血酶的生成，其依赖抗凝血酶来发挥作用由于需要达到的抗凝水平超过PTT测定范围，在导管室测定ACT来监测PCI术中肝素的剂量。未联用IIb/IIIa受体（GPIIb/IIIa）抑制剂时，建议肝素剂量为60～100IU/kg，靶ACT 250～350s（HemoTec法）或300-350s（Hemachron法）；联合使用GPIIb/IIIa抑制剂时，靶ACT为200-250s。而且通过抗凝试验可以很容易监测直接凝血酶抑制剂的疗效。素素是迄今最强的凝血酶抑制剂它与凝血酶结合形成一种非共价复合物该复合物解离常数为10-12数量级且反应速度极快。国外已有γ-HIRhirudin）在临床上使用γ-HIR多用于肝素治疗后并发HIT的患者一般APTT延长至正常对照的1.5~2.5为佳但近年有学者认为使用高浓度的γ-HIR特别在是监测HIR-PEG复合物时APTT的线性偏移较大新近研究的蛇静脉酶凝结时间法the ecarin clotting time，ECT）和凝血酶原诱导的凝结时间法prothrombinase-induced clotting time，PiCT）在高低剂量时也有较好的线性和重复性对于临床及时监测和长期使用的实验室监测均适用,可望为水蛭素在临床上的应用提供安全和有效地保证比伐卢定静脉使用的直接凝血酶抑制剂比伐卢定（Bivalirudin）是2000年12月FDA批准上市的直接凝血酶抑制剂，通过直接并特异性抑制凝血酶转化纤维蛋白原成为纤维蛋白而发挥抗凝作用，作用可逆而短暂，在肾功能正常患者中的半衰期为25min。伐卢定不需要抗凝血酶Ⅲ的介导，同时对游离的和与纤维蛋白结合的凝血酶均有效。由于不与血浆蛋白结合，比伐卢定的抗凝作用有效而且变异性较小，常规患者在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）过程中活化凝血时间（ACT）达标后持续药物泵入过程中可以不必监测ACT。Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠是第一个人工合成的Xa因子选择性抑制剂，其与抗凝血酶III结合后，使后者在结合部位的构象发生改变，增强其与Xa因子形成共价复合物的能力，从而发挥对Xa的抑制作用。磺达肝癸钠可静脉或者皮下给药。皮下给药后吸收迅速完全，生物利用度为100%。达血浆峰浓度的时间为1.7小时，静脉给药血浆浓度达峰更快。由于皮下给药后生物利用度恒定，可以采用固定剂量一天一次给药，而且不需要监测抗凝强度。由于药物完全经过肾脏清除，因此在肾功能不全时可能在体内蓄积，出血风险增加，不建议在GFR30ml/min的患者中使用磺达肝癸钠。 3．口服抗凝剂华法林 3.1抗凝治疗临床评估 凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需要维生素K依赖的γ－羧化后才能具有生物活性，通过抑制维生素K及其2,3－环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用。此外，维生素K拮抗剂还能抑制抗凝蛋白C和蛋白S的羧化。最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，例如静脉血栓栓塞性疾病、心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病和瓣膜置换术后，也包括某些特殊情况下动脉血栓栓塞性疾病的抗凝治疗。治疗的安全窗狭窄口服抗凝剂的个体剂量差异性大对于房颤患者而言，是否需要进行抗凝治疗，指南中有明确规定。指南提出了该评分系统将危险因素分为：主要危险因素和非主要危险因素两类。年龄岁及卒中国际标准化internatiomal normalized ratio，INR）作为华法林的监测指标，使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性，计算公式为 INR=（测定的凝血酶原时间（PT）/平均正常凝血酶原时间（PT）ISI ISI为国际敏感指数，代表凝血激酶反应性。 在应用华法林治疗过程中，应定期监测INR并据此调整华法林剂量，将INR控制在2.0-3.0之间。虽然上述INR的目标值主要来自于欧美国家的临床研究结果，但目前并无证据显示中国患者需要采用较低的INR目标值。若INR不达到上述范围，可能会因抗凝作用不足而不能有效的预防血栓栓塞事件。一些学者认为老年患者应用华法林治疗时宜采用较低的INR