气管插管拔管相关并发症_培训课件.ppt

正常新生儿喉内面积为14mm2以下，声门下区域水肿厚度1mm，可将该面积降至5mm2 (正常的35%)。而在成人，同等程度的水肿不会造成气道明显梗阻。 新生儿与婴儿声门下水肿十分危险。 声门下水肿 – 喉水肿 – ? ①17岁，发生率1%；②4岁易发生；③导管过粗；④插管损伤；⑤导管留置1h；⑥留置气管导管时咳嗽；⑦术中变换头颈位置。 水肿与上呼吸道感染无明显相关。 与喉水肿发生相关的因素 – 喉水肿 – ? 喉水肿者一般在拔管6h内易出现吸气性喘鸣，尤其应注意吸气性喘鸣减轻或消失，可能为完全性上呼吸道梗阻的征象，而不是通气功能改善。 临床表现 – 喉水肿 ? 轻度 吸入湿化加温的氧气；重复局部喷雾1:1000肾上腺素(0.5ml/kg)；地塞米松0.25mg/kg静注，此后0.1mg/(kg·6h) 用至24h。 重度 面罩加压给氧，氧合改善后插入 较细导管。 治疗 – 喉水肿 – ? 支配声门区域迷走神经的两个分支： ①喉上神经：其外支支配环甲肌，内支支配声门以上的感觉； ②喉返神经：其主要支配环甲肌以外所有喉肌以及声门以下的感觉。 – 有关解剖 声带麻痹 – – ? 气管插管本身亦可能引起迷走神经分支损伤，造成声带麻痹。 喉返神经前支位于粘膜下，易受气管导管气囊压迫而受损害。 – 原因 声带麻痹 – ? 单侧声带麻痹：术后数周声音嘶哑； 双侧声带麻痹：病情严重，表现为拔管后立即出现上呼吸道梗阻；喉镜显示声带无运动，呈内收状态，声门口极度狭窄。一般可恢复，但往往需要较长时间，可能需行暂时性气管造口术。 – 临床表现 声带麻痹 – ? 气管插管/拔管相关喉部并发症 于金贵 杓状软骨位于环状软骨板后上缘，呈三角锥形，左右各一，顶尖向后内方倾斜，其底部和环状软骨连接成环杓关节，在关节面上的滑动和旋转可使声带张开或闭合。 杓状软骨脱位 解剖 – ? 杓状软骨脱位 解剖 ? 杓状软骨脱位 底的前角名声突,声带后端附着于此。 底的外侧角名肌突，为环杓侧肌和环杓后肌附着处，影响声门的开放与关闭。 解剖 – – ? 根据脱位（AD）的程度可以分为：环杓关节全脱位、半脱位。 根据杓状软骨脱位的方向可分为: 环杓关节左、右脱位；环杓关节前、后脱位。 其中以左前半脱位最为常见。 杓状软骨脱位 脱位类型 ? – – – 脱位原因 插管时手法操作失误 保留气管导管时间过长 拔除气管导管不当 插胃管不当 特殊插管用具使用不当 继发于某些系统性疾病 喉部肿瘤、颈部外伤 杓状软骨脱位 ? – – – – – – – 插管时手法操作失误 气管插管时喉镜片置入过深直接触及杓状软骨并向前挑动。 喉镜显露声门，镜片顶端牵拉会厌及杓会厌褶，使其张力过大，导管碰撞杓状软骨导致其向前脱位。 操作者在寻找声门裂隙时导管尖端或管芯直接顶撞杓状软骨。 杓状软骨脱位 ? – – – 保留气管导管时间过长 术后保留气管导管行呼吸支持患者脱位发生率较高。 原因可能是在术后的长期带管过程中，吞咽、呛咳等动作使喉头上下移动牵拉使杓状软骨内收、声带与气管磨擦，导致导管损伤粘膜上皮或造成脱位。 杓状软骨脱位 ? – – 拔除气管导管不恰当 杓状软骨向后脱位不是发生于插管期间，而是在拔管时，未充分放气的套囊压迫杓状软骨，造成杓状软骨向后、外移位。 国内报道：5例拔管后脱位者，病人自行拔管2例，导管套囊没有放气；医生拔管时忘记气囊放气所致1例。 杓状软骨脱位 ? – – 插胃管不当 部分病人在术前安置胃管后立即出现声嘶、呛咳、吞咽疼痛，可能系胃管较为粗硬，插管遇到阻力强行插入致脱位发生。 有多例报道硬膜外阻滞麻醉下手术患者，术前安置胃管，术后出现声嘶、呛咳、吞咽疼痛，诊断为杓状软骨脱位。 杓状软骨脱位 ? – – 特殊插管用具 McCoy喉镜，其镜片前端可弯起，使会厌翘起，镜片顶端可牵拉会厌及杓会厌褶造成杓状软骨脱位。 光索导引管盲探过程中管芯直接顶撞杓状软骨可致杓状软骨脱位。 喉罩主要通过气囊充气后在喉周围形成密封圈，但目前喉罩的放置通常是一种盲探技术，也可能碰触会厌导致脱位。 杓状软骨脱位 ? – – – 继发于某些系统性疾病 长期使用类固醇激素、糖尿病、类风湿性关节炎、肢端肥大症等常引起环杓关节退变。 在一定诱因如咳嗽、打喷嚏、剧烈呕吐情况下可产生脱位。 杓状软骨脱位 ? – – 喉部肿瘤、颈部外伤 喉部肿瘤破坏环杓关节囊或直接压迫杓状软骨。 颈部钝挫伤也可引起杓状软骨脱位。 杓状软骨脱位 ? – – 诊断 症状主要为声嘶、喉痛、吞咽疼痛、进食呛咳。 直接喉镜、支纤镜、支气管镜、食道镜、CT检查、都是诊断环杓关节脱位的方法。 脱位治疗效果与就诊时间关系密切，早期治疗对预后至关重要。 杓状软骨脱位 ? – – – 治疗 杓状软骨复位的