妊娠期急性脂肪肝病例讨论_培训课件.ppt

2014-11-22 2014-11-22 2014-11-22 2014-11-24患者病情好转，转呼吸科继续治疗。 2014-11-30 2014-11-30 2014-12-01好转出院。 妊娠期急性脂肪肝概况 妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是妊娠晚期特发性疾病，起病急而凶险，发病率约为1/1万，大多数发生在妊娠晚期（35-40周)，早期诊断、积极有效的治疗与及时合理的产科处理可明显改善预后。 妊娠期急性脂肪肝临床特点 妊娠晚期突发无原因的恶心、呕吐、上腹痛、进行性黄疸； 肝功能异常，低蛋白血症，胆红素升高以直接胆红素为主； 白细胞计数升高，血小板计数减少，凝血功能障碍； 无肝病病史及肝炎接触史，各种肝炎病毒标志物阴性； 妊娠期急性脂肪肝临床特点 B超见“亮肝”，有肝萎缩者可见肝脏缩小； 并发症主要为肝衰、出血、DIC、肝性脑病、胎儿窘迫等。 感 谢 聆 听 ~ 妊娠期急性脂肪肝：是发生在妊娠晚期的一种严重并发症，起病急剧，病情变化迅速，可严重危及孕产妇及围生儿的生命安全，以肝细胞脂肪浸润、肝功能衰竭和肝性脑病为主要特征，短期内可发生DIC、MODS、预后差。 到底要不要手术 患者一般情况可，呼吸参数低，有拔管指针，予以拔管 速尿的优势 优于CRRT，CRRT有必要上么 模板来自于 * 妊娠期急性脂肪肝病例讨论 病史 患者，36岁，因“停经36+5周，上腹痛4-5天，产检发现肝功能异常1天”于2014-11-12 17点入院。 既往体健，无肝炎病史，无特殊服药史，孕3产1，末次月经2014-02-28。 查体 神志清，T36.8℃ P88次/分 R20次/分 BP120/76mmhg SPO2 100% ，皮肤巩膜轻度黄染，心肺（-），腹澎隆，上腹部自觉有疼痛，压痛反跳痛不明显，宫高39cm，腹围104cm，LOA，胎心良，宫缩不规则，胎膜未破，双下肢重度浮肿。 辅助检查 彩超：肝实质回声增强不均质改变，考虑妊娠期脂肪肝，胆总管未见明显扩张。 肝功能：TBIL 103.5umol/L DBIL70.5umol/L IBIL 33.0umol/L ALT 503IU/L AST314IU/L ALP 179IU/L ALB 33.0g/L。 凝血功能：PT17.6s APTT51.5s D二聚体7.5mg/L. 血常规:wbc 10.4*10~9/L N76.8%，HB 165g/L，PLt 81*10~9/L 辅助检查 乙肝表面抗原阴性 甲丙丁戊庚肝抗体阴性 初步诊断：孕3产1孕36+5周双胎 妊娠期急性脂肪肝？ 治疗 2014-11-12 19:30 立即予剖宫产终止妊娠。 术后转ICU监护治疗。 入ICU查体： 神志清，T36.6℃ P114次/分 R18次/分 BP127/100mmhg SPO2 98%，皮肤巩膜轻度黄染，全身皮肤黏膜未见明显出血点、瘀斑，两肺呼吸音清，未闻及啰音，心律齐。腹隆起，肝区轻压痛，切口敷料干燥，宫底脐平，双下肢重度浮肿。 第一次手术 输红悬 患者血色素进行性下降。原因？ 立即诊断性腹穿，抽出淡血性液。 床边B超提示腹腔少量积液，右上腹部积液4.1cm，盆腔未见明显液性暗区。 市产科抢救小组：建议剖腹探查出血原因。 2014-11-14 23:00左右剖腹探查结果：腹腔内手术渗液400ml。 2014-11-15.患者07:50拔除气管插管。行肺部CT检查。 2014-11-15 2014-11-15 2014-11-15 2014-11-15 速尿针40mg 静推 2014-11-16 2014-11-16 2014-11-16 2014-11-16 床边纤支镜：可见主气道有血性痰，管壁黏膜充血水肿。 BNP：9569pg/ml 总入量（ml） 总出量（ml） 尿量（ml） 容量差 2014-11-12 2600 650 300 +1950 2014-11-13 1480 2180 1950 -600 2014-11-14 4710 5040 3450 -330 2014-11-15 4060 9640 7650 -5580 2014-11-16 23:10：省级医院专家会诊，建议1.CRRT治疗，小剂量肝素抗凝，2.大剂量滴注丙球。 血流动力学稳定，利尿效果好的病人，CRRT有必要上么？ CRRT指针 肾科 1.严重高血钾症：血清钾6.5 mmol/L 2.水中毒：容量负荷过度引起心力衰竭、 严重高血压或肺水肿 3.严重代谢酸中毒：血pH7.20 血HCO3- 12mmol/L 4.尿毒症症状加重 5.血清BUN28.7mmol/L(80mg/dl) 或肌酐442umol/L(6mg/dl