2015生活饮用水卫生许可申请书.docVIP

中华人民共和国卫生监督文书 卫生许可证申请书 申请单位： 申请日期： 中华人民共和国卫生部制 填 写 说 明 1、填写时要用签字笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 2、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 3、申报资料交原件复核，留复印件存档，复印件由当事人签字确认；申报材料必须用A4纸填写、打印或复印（图纸除外）。 4、受委托办理的需出示法定代表人（负责人或业主）的身份证原件（或企业证明公函）、《委托书》（收回存档）、委托人身份证原件（复印件存档）。 申 请 单 位 单 位 性 质 法 人 代 表 单 位 负 责 人 单 位 地 址 电 话 供 管 水 人 数 供 水 区 域 竣工验收认可书号 原卫生许可证号 供水人口数（万人） 日供水能力（万吨） 申 请 许 可 类 别 初申请 □ 复核 □ 延续 □ 申 请 许 可 项 目 集中式供水 □ 二次供水 □ 水 源 类 型 1、地面水：江河 □ 湖泊 □ 水库 □ 窑水 □ 其他 □ 2、地下水：浅层 □ 深层 □ 泉水 □ 其他 □ 水 源 卫 生 防 护 标 志 有□， 无□ 是否符合规定要求：是□、 否□； 水 质 净 化 处 理 消 毒 方 式 处 理：1、混凝沉淀□2、过滤□3、消毒□4、深度处理□5、特殊处理□ 消毒方式：1、液氯□2、漂白粉□3、二氧化氯4、□其他 □ 加药方式：1、机械加药□ 2、人工定期加药□ 3、人工不定期加药□ 水 质 检 测 结 果 是否定期检测：是□、 否□； 检测指标：合 格□ 不合格□，不合格指标： 重要制水设备 （附 照 片） 申请单位请提交以下资料： 1、卫生许可证申请表； 2、企业名称核准通知书营业执照（复印件1份，验原件）；所选用的涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可批件及消毒药械卫生许可批件（复印件各1份）