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担 保 申 请 书 （通用类） 申请单位： 法定代表人： 申请日期： 年 月 日 黑龙江省哈牡绥东投资有限公司填 表 说 明 1、本担保申请书的格式由黑龙江省哈牡绥东投资有限公司统一制定，申请单位对内容及格式不得随意改动。如行次不够的内容可增加行次。 2、“企业名称”需填写全称，“隶属关系”填写企业行业主管部门。“所属行业”按照国家统计局国民经济行业分类_______________________(公章) 年 月 日 法定代表人授权委托书 兹授权下列人员为我方代理人，前往黑龙江省哈牡绥东投资有限公司办理担保事宜： 姓名 性别 身份证号 工作单位 职务 电话 手 机 电子信箱 传 真 法定代表人（签名或盖章）： 　 委托单位（公章）： 年 月 日 （代理人身份证复印件粘贴处） 一、企业基本情况 注册情况 企业全称 注册地址 成立日期 经营办公地址 注册资本 企业性质 所属行业 隶属关系 组织机构代码 公司网址 公司传真 经营范围： 主要产品 是否外贸企业 是否有进出口业务 上年进出口额 企业关键人员 姓名 办公电话 手 机 电子邮箱 法定代表人 总经理 财务经理 职工情况 总数： (人)，其中：管理人员： (人)；大专以上学历： (人)。 股权结构 股东名称 出资比例（%） 出资金额 出资形式 出资到位时间 合 计 最新验资时间 验资报告文号 股东之间的关联性： 有无股东亲属在企业担任关键职务，所担任职务： 企业下属经济实体、机构及关联企业基本情况 全资子公司 注册地址 注册资本 成立 时间 法定 代表人 联系 电话 备注 控股公司 注册地址 注册资本 成立 时间 法定 代表人 控股 比例 联系 电话 参股公司 注册地址 注册资本 成立 时间 法定 代表人 参股 比例 联系 电话 分公司 营业场所 成立时间 负责人 联系 电话 备注 其它关联公司 注册地址 注册资本 成立 时间 法定 代表人 联系 电话 备注 企业对外借款及资信状况 贷款卡号码 贷款卡密码 基本账户及其它账户情况 开户种类 开户行 帐 号 当期账户余额(万元) 长短期借款、个人拆借情况(金额单位：万元) 借贷方名称 借贷本金 起止日期 目前余额 保证方式 1、短期借款小计 2、长期借款小计 3、个人拆借小计 合 计 对外担保记录 被担保单位 担保金额 担保日期 应解除担保日期 目前情况 诉讼情况说明 诉讼及纠纷情况申报 涉诉方名称 原因 时间 涉诉标的额 目前解决情况 6、企业主要财务指标 单位：万元 项 目 上年末数 本期数 项 目 上年末数 本期数 资产总计 资产负债率 流动资产 流动比率 长期投资 销售利润率 固定资产 补充数据： 无形资产 实现税金 负债总计 已交税金 流动负债 实现增值税 短期借款 已交增值税 长期负债 实现所得税 长期借款 已交所得税 所有者权益合计 支付给职工及为职工支付的现金 实收资本 职工集资款 主营业务收入 政府周转借款 利润总额 实缴土地出让金 二、本次贷款担保申请情况说明 申请担保金额（单位：万元） 申请担保期限（年或月） 拟贷款银行 详细说明担保资金用途及资金需求测算：