难治性肾病综合征治疗的一些体会_培训课件.ppt

难治性肾病综合征治疗的一些体会 难治性原发性肾病综合征定义 微小病变、系膜增生性肾炎中激素依赖或抵抗型 膜性肾病、局灶节段肾小球硬化及膜增生性肾炎中激素抵抗型。 难治性原发性肾病综合征定义 激素治疗8周无效 8周治疗有效，停药复发，再治无效 6月内复发2次，12月内复发3次 加用免疫抑制剂治疗无效 难治性原发性肾病综合征定义 激素依赖：应用皮质激素有效，但撤药过程中复发2次或以上。 激素抵抗：应用强的松或相当于强的松1mg/kg/d，12周以上无效。 难治性肾综的原因 感染 高凝状态 严重低蛋白血症 肾脏病理类型的转变 病人未遵从医嘱 用药不正规 其他，如高脂血症等 难治性肾综的治疗 调整肾上腺皮质激素的使用 细胞毒性药物 CsA的使用 MMF的使用 FK506的使用 抗凝、抗血小板和纤溶药物 调脂药的使用 影响预后的因素 持续性血肌酐上升，Cr4mg/dl 尤其是难于控制的高血压 持续性重度血尿 大量蛋白尿 年龄45岁，病程长6个月 重症肾病综合征的临床特点 全身性水肿 Ccr50ml/min/1.73m2 尿蛋白5g/24h 血清白蛋白20g/L 高脂血症（正常值的2倍以上） 其他：如高血压、左心衰等 重症原发性肾小球疾病 微小病变肾病 部分病人可出现自发缓解 2/3承认MCD激素治疗可完全缓解 反复发作者可应用CTX2mg/kg.d 或CsA3-5mg/kg.d 微小病变肾病治疗的建议方案 首始治疗为60mg/d（最大可达80mg/d）x4-8w然后40mg/dx4-6w 复发病人60mg/d（最大可达80mg/d），直至尿蛋白转阴，然后再用40mg/dx1月 常复发的病人在使用激素的基础上使用免疫抑制剂；小剂量激素可减少NS复发 激素抵抗病人CsA可能有效 局灶节段性肾小球硬化（FSGS） 无症状蛋白尿及肾病综合征各占50%，常伴有高血压及肾功能不全 1/3病人，伴有镜下血尿 治疗后完全缓解者病情稳定 未缓解病人，肾功能常下降，30-63%发展至肾功能衰竭 治疗无效病人与未经治疗病人结局相似 治疗非肾病型患者预后较肾病型患者好 不利预后指标与其他肾小球疾病相似 FSGS一些治疗原则 病人一般应用强的松0.5-2mg/kg/d 大剂量（60mg/d）3月以上，剂量可逐渐减至0.5mg/kg/d 治疗6月以上才可判断是否激素抵抗 CsA浓度150-300mg可有效，停药后复发要保持缓解需长期治疗 细胞毒性药物（CTX，苯丁酸氮芥，硫唑嘌呤） 血浆置换或免疫吸附可用于肾移植病人复发 FSGS的临床病理联系 多数有大量蛋白尿或肾病综合征 常有镜下血尿、高血压和肾功能损伤 细胞性FSGS蛋白尿尤为严重 肾间质纤维化是预后不良的病理指征 膜性肾病 10-20%的病人出现重症NS 膜性肾病的一般情况 是成人NS的常见病因 1/3的患者将发展成为终末期肾病 大剂量激素既不能使肾综持久缓解也不能保护肾功能，因而不能单独使用 CTX和苯丁酸氮芥治疗膜性肾病均有效 高危进展患者或烷化剂无效可用环孢素 10年存活率可达83% 肾静脉血栓形成的发生率达5-16% 影响膜性肾病的因素 遗传因素 年龄 肾组织学改变 蛋白尿 肾功能 高血压 持续性大量蛋白尿 膜性肾病进展危险的评价指标 轻度进展危险 尿检异常 肾功能正常 尿蛋白4g/d 中度进展危险 肾功能正常 持续性蛋白尿4-8g/d 重度进展危险 肾功能异常和/或 持续性蛋白尿≥8g/d 膜性肾病的治疗措施和策略 低度进展危险病人: 1.减少蛋白尿 2.将血压控制至靶目标值 3.使用ACEI或ARB 4.密切追踪观察 中度进展危险 单用皮质激素治疗无效 激素+细胞毒药物有效 环孢素有效 高度进展危险的病人（10%~15%） 控制尿蛋白 单用皮质激素治疗无效 延缓慢性肾脏疾病进展 环孢素A有效 激素+细胞毒药物有效 膜增生性肾炎 是最少见的肾综类型，预后较差 膜增生性肾小球肾炎的处理原则 MPGN是肾小球肾炎中最少见的类型之一 肾功能正常而无大量蛋白尿者，无需治疗 随访3-4个月，监测肾功能、尿蛋白及血压 NS和/或肾功能下降，可试用类固醇药物pre40mg/d。无效则停用，随访和对症处理如控制血压、降低蛋白尿等 成人有肾功能受损和蛋白尿，推荐使用：阿斯匹林（325mg/d）、潘生丁（70-100mg tid）或两者合用，疗程12个月，无效则停用。 肾病综合征并急性肾衰竭 多见于成人MCD或轻度MPGN 年龄大、NS重、血压高者易发生 发生率约4.1% MCD占25%， MPGN占9%。 肾病综合征并ARF的发生机制 血浆胶体渗透压下降，容量不足 肾间质水肿 蛋白管型阻塞 严重感染 间质性肾炎，如利尿