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第七章 眼睑缺损的修复与重建 第一节 概述 眼睑的解剖 眼睑在解剖结构上分为上下两部分，称为上睑和下睑。上下睑的游离缘称为睑缘，上下睑缘之间的裂口称为睑裂。上下睑缘的皮肤和睑结膜之间的线状移行部分称为灰线，位于灰线之前的上下睑缘上长着排列整齐的睫毛。上下睑缘在鼻侧和颞侧交接形成内眦和外眦，内眦角较为园钝，包绕着泪阜，该处的上下睑缘各有一乳头状隆起，上有泪小管开口，称为泪点；外眦角较为尖锐，在国人要略高于内眦角。上下睑板在内外眦部融合成内外眦韧带，内眦韧带附着于鼻骨的前泪嵴上，外眦韧带又分为上下两支分别附着于眶外侧壁近眶缘的Whitnall结节骨膜上。 二、眼睑的分层 在组织学上，由前向后可将眼睑分成七层，即：（1）皮肤层，（2）皮下组织层，（3）眼轮匝肌层（横纹肌），（4）肌下组织层，（5）纤维层（睑板），（6）Müller肌层（平滑肌），（7）结膜层（睑结膜）。 在临床上，我们以灰线为界线将眼睑分成前后两层。前层包括皮肤、皮下组织、眼轮匝肌和肌下组织，称为皮肤肌肉层；后层包括睑板、Müller肌和睑结膜，称为睑板结膜层。这一分层的概念对于指导眼睑的重建手术极为重要。 三、眼睑缺损的原因 造成眼睑缺损的主要原因有：肿瘤切除引起的缺损、先天性眼睑缺损及外伤性眼睑缺损。随着现代工业和交通的发展，外伤导致的眼睑缺损病例逐年上升。 四、眼睑缺损的分类 一般来说，眼睑缺损可分为：（1）按缺损的深度分为：眼睑浅层（或前层）缺损、眼睑全层缺损；（2）按缺损的范围分为：眼睑部分缺损、眼睑亚全和全缺损；（3）按缺损的部位分为：睑缘缺损、眼睑外侧部缺损、眼睑中央部缺损和眼睑内侧部缺损；（4）按缺损的原因分为：先天性、外伤性或手术性等等。临床上，这些情况可能同时存在，因此眼睑缺损的分类较难统一。 五、眼睑缺损修复和重建的基本目的 眼睑缺损修复和重建的基本目的有：（1）恢复眼睑的解剖以达到保护眼球的目的；（2）重建眼睑特有的瞬目功能；（3）美容上达到令人可以接受的效果。恢复眼睑的解剖以保护眼球是所有眼睑缺损修复和重建手术的根本目的，但医生还必须力求恢复眼睑的瞬目功能使泪液膜能够得到充分的替换，并在美容上给予患者一个令人可以接受的效果。 六、眼睑缺损的治疗 眼睑缺损的治疗只能是手术修复或重建。对于某个特定的眼睑缺损病例，可能能用多种手术方案来进行修复或重建，应根据患者的年龄，眼睑的特征，缺损的大小、深度和与睑缘的关系，以及医生个人的经验和喜好来选择和设计手术的方案，最终要达到彻底去除病灶、恢复眼睑正常的活动能力、睑裂完全闭合、外观与对侧相近的目的。 不管是何种原因引起的眼睑缺损，在进行眼睑缺损的治疗时，都必须按照正确的眼睑解剖合理地作眼睑前后两层各成分的修复与重建。在进行眼睑缺损的修复与重建手术时，前后两层（或至少有一层）本身要有自身的血供，以便在满足自身存活需要的基础上提供给起修复作用的移植片充分的血液供应。在没有血供的组织上移植组织片或睑板替代物是不可能成功的。 上下眼睑前层重建的基本手术有各种眼睑组织的分层复合组织瓣手术，如：Cutler-Beard手术、Hughs手术、Müstarde全厚眼睑蒂形瓣手术等。也有采用游离皮片移植、皮瓣、远端皮肤肌肉瓣和肌蒂皮瓣进行上下眼睑前层缺损的修复。需要特别提一下肌蒂皮瓣，因为它具有自身的血供，可以单独的提供给眼睑后层移植物所必需的血供，因此肌蒂皮瓣是一种非常优越的修复方式。另外，由于肌蒂皮瓣的肌肉没有完全去除神经，因而能够在一定程度上恢复一些组织的活动能力。如果是取自于眼睑缺损周围的肌蒂皮瓣，则与取自非相似组织的皮瓣相比，肌蒂皮瓣的皮肤将会因与眼睑组织有相似的颜色和组织来源而表现得更为自然。 上下眼睑后层重建的基本手术有采用游离睑板植片，外眶缘骨膜瓣，滑行睑板结膜瓣和转位睑板瓣来修复。还有采用各种睑板替代物来修复后层的缺损，包括鼻中隔软骨、耳廓软骨、眼库巩膜、硬腭粘膜、放射线灭活的睑板、放射线灭活的主动脉和取自对侧眼的眼睑复合组织瓣。 第二节 眼睑浅层缺损的修复 一、选择术式的原则 眼睑浅层缺损是指未累及睑缘或累及睑缘但未越过灰线的眼睑皮肤肌肉层的缺损，常发生在眼睑良性肿瘤切除术后。 对于没有累及睑缘的缺损，如果缺损较小可以用直接缝合的方法来修复缺损，要求是不能使睑缘畸形或使睑缘的位置发生异常。如果缺损较大并侵及睑板结膜层就不能采用直接缝合的方法，可以选用滑行或转位皮瓣来修复。在采用皮瓣修复时，应该首选肌蒂皮瓣。邻近缺损区所做的肌蒂皮瓣修复缺失组织的优点是具有相近的组织来源并有自身血供。眼轮匝肌极富血管，这使得伤口的愈合比皮片移植更迅速。 如果缺损太大以致于不能用局部皮瓣的滑行或转位来关闭，可以选用全厚皮片移植修复。常用的供皮区有对侧眼的上睑、耳后或锁骨上区。如果可能获取，对侧眼的上睑