第七節老年内皮系膜增生性肾炎4.doc

第七节 老年内皮系膜增生性肾炎（毛细血管内增生性肾炎） 内皮系膜增生性肾炎（endo-mesangial proliferative glomerulonephritis）是指病理表现为以肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞弥漫增生变化为主、伴有中性粒细胞为主的细胞浸润为基本病变特征的肾小球疾病。根据其增生的部位，又称毛细血管内增生性肾小球肾炎（endocapillary proliferative glomerulonephritis）；因其发病急骤，又称急性弥漫增生性肾小球肾炎（acute diffuse proliferative glomerulonephritis）；其发病与感染有关，故又称为感染后肾小球肾炎（post-infective glomerulonephritis）。 本病可见于各个年龄段，过去多认为，儿童患者更多见，发病高峰年龄为2-6岁，2岁以下及40岁以上者仅占15%。但近年来随着生活环境的改善及对感染的早期诊断和控制，本病的流行病学特征发生了很大的变化，儿童的发病率逐渐下降，而成人和老年人的发病率相对升高[1]，老年患者（≥65岁）所占的比例从过去的4-6%上升到33.7%[2]。2014年，Stratta P等[3]报道，近几十年，感染后肾炎在一些经济较落后的地区仍有儿童发病，但在发达国家儿童发病基本消失而发病人群以老年患者为主。本病男性多于女性。一项对148例成年患者的长期随访发现，男女比例为2.3:1[4]；而Nasr SH等观察了109例≥65岁的老年感染后肾炎患者，发现老年患者男女比例为2.8:1[5]。 一、病因和发病机制 本病由多种病因引起，最典型的为急性链球菌感染，发作前常有前驱感染史（咽部或皮肤等），潜伏期为1-3周，一般为6-12天左右。老年患者皮肤感染较咽部感染多见[5]，而皮肤感染者的潜伏期亦较呼吸道感染稍长。目前发展中国家仍以链球菌感染为主，而发达国家链球菌的感染率逐渐下降，而非链球菌感染率增加，尤其是葡萄球菌感染呈上升趋势，甚至超越链球菌而成为感染的主要病因[5-7]，特别在患有糖尿病、酒精中毒等体质较弱的老年人群中[8]，病情通常较重、预后常较差[9]。35%的成年患者发病前至少患有一种基础疾病[6]。本病也可见于其它细菌（如肺炎球菌、克雷白杆菌、脑膜炎球菌、布氏杆菌、淋球菌、伤寒杆菌等）或病原微生物（如病毒、支原体、立克次体、螺旋体、霉菌、原虫及寄生虫等）感染。 各种感染后肾炎的临床病理表现与链球菌感染后肾炎类似。这意味着不同病原体感染导致的肾小球肾炎发病机制在分子与细胞应答间存在重叠，可能与肾小球内免疫复合物沉积有关。链球菌感染后肾炎多为β溶血性链球菌“致肾炎菌株”（A组链球菌中的XII型等）感染后致。常在上呼吸道、皮肤、猩红热等感染发生后，是公认的免疫复合物介导的肾小球肾炎[6, 10]，主要是由链球菌细胞壁成分M蛋白、胞浆的内链素或某些分泌产物通过循环免疫复合物沉积于肾小球诱发免疫反应而致病，或种植于肾小球的抗原与循环中的特异抗体相结合形成原位免疫复合物而致肾损伤[11, 12]。肾脏正常抗原改变，诱导自身免疫反应也能参与了发病机制；另外，补体异常活可能通过促使肾小球内皮及系膜细胞增生，并可吸引中性粒细胞及单核细胞浸润，从而参与致病。[12-14] 病理表现 光镜检查： 基本病变为弥漫性内皮及系膜细胞增生伴细胞浸润[1]。肾小球体积可较正常增大，细胞成分增多，血管袢肥大，充满肾小囊，毛细血管腔有不同程度的狭窄甚至阻塞。以毛细血管内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，常伴有渗出性炎症，浸润细胞以中性粒细胞为主，也可见单核细胞、嗜酸性粒细胞等。增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢使管腔狭窄或闭塞。Masson染色可见上皮下团块状嗜复红蛋白沉积沉积。后期或吸收期则以系膜细胞和系膜基质增生为主。少数肾小球病变严重，毛细血管袢断裂、纤维素性坏死或新月体形成，提示预后不良。 肾小管病变常不明显，呈上皮细胞变性或肾小管炎。肾间质受累程度不一，可有水肿，散在炎性细胞灶性浸润（中性粒细胞、单核细胞及淋巴细胞等）。 （二）免疫荧光检查 可见以IgG及C3为主的粗颗粒状物质沿毛细血管壁和（或）系膜区沉积，随着病程的进展C3沉积强度可大于IgG[2, 5, 15-17]；近年来，IgA沉积为主的感染后肾炎也较多见，主要与葡萄球菌感染有关[6, 18-20]；偶可见IgM、Clq、C4等少量沉积。肾小管及肾脏小血管上免疫复合物沉积少见。 （三）电镜检查： 可见电子致密物沉积及细胞增生、浸润。肾小球上皮下可见大块 “驼峰状（hump）”电子致密物，为本病电镜特征性表现[1]。驼峰常在上皮细胞裂隙孔上，为不规则的团块状沉积，与基底膜外稀疏层之间有一分离层。一般6周消散，可见足细胞足突