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临床医学专业学位申请书 申请学位级别 申请人姓名 单位（医院、所） 学科、专业 导师姓名 专业技术职务 山东大学学位评定委员会办公室制 姓 名 性别 出生年月日 照 片 （一寸彩色免冠照片，加盖院部公章） 籍 贯 政治面貌 民族 入学年月 学制 最后学历 最高学位 年 月毕业于 大学 专业； 年 月获得 大学 学 士学位 学位论文题目 论文字数 研究方向 论文工作起止日期 学位论文情况简介（包括论文选题、理论意义、临床实用价值和意义、创新性等） 在学期间主要研究成果[包括论文、专著、成果及获专利。请注明成果名称、发表刊物（出版社、鉴定部门）名称、发表（出版、鉴定）时间，刊物卷期，页码，作者排位或独著] 完成培养要求基本情况表 临床能力训练情况 所在科室 起 止 日 期 考核成绩 备 注 是否担任住院总医师 是 否 时间 教学实践 完成教学类型及教学工作量 成 绩 优 良 中 及格 阶段考核 成 绩 思想素质及表现 临床能力 理论知识 （专业课、专业外语） 课程学习情况 课 程 名 称 成 绩 课 程 名 称 成 绩 导师对申请人申请毕业考试及论文答辩的意见： 导师签名： 年 月 日 教研室或科室对申请人申请毕业考试及论文答辩的意见： 教研室或科室主任签名： 年 月 日 姓 名 专业技术职 务 博导/硕导 单 位 对论文的 总体评价 论文 评 阅 人 答辩委员会成员 主席 委 员 学位评定分委员会对申请人申请毕业考试及论文答辩的意见： 学位评定分委员会主席签章： 年 月 日 校学位评定委员会对申请毕业考试及论文答辩的意见：（硕士不填） 校学位评定委员会主席签章： 年 月 日 毕业考试情况表（一） 导师和教研室对申请人的评语 导师对申请人政治思想、理论知识水平、临床工作能力、教学实践和论文的评语： 导师签名： 年 月 日 教研室（科室）对申请人政治思想及工作表现、临床能力、教学实践、理论知识水平评语： 教研室（科室）主任签名： 年 月 日 毕业考试情况表（二） 思想素质及工作表现 考核小组成员 姓 名 职 称 单 位 项 目 评 定 要 素 满分 评定成绩 1 政治思想：坚持四项基本原则，热爱党，热爱社会主义 道德品质：医疗道德和工作作风方面 20 2 工作态度：主动热情，对病人态度和蔼，认真负责及科 学作风方面 20 3 学习态度：勤奋好学，刻苦钻研，进取精神方面 30 4 组织纪律：遵守校内各项规章制度，遵纪守法方面 10 5 人际关系：深明大义，严于律己，关心集体，团结协作， 正确处理国家、集体、个人