病历书写和诊断方法精选.pptVIP

病历书写和诊断方法 定义 书写病历的重要性 病历书写的基本要求 严肃认真，客观如实 系统完整，条理清楚 语言规范，描述准确 字迹清晰，切忌涂改 病历书写的种类： 住院病历 住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等 门诊病历（包括急诊病历） 住院病历（大病历） 一般项目 病史 病史— 主诉 病史— 主诉 病史— 现病史 病史— 现病史 病史— 现病史 病史— 现病史 病史— 现病史 病史— 现病史 病史—既往史 病史—既往史 病史— 个人史 病史— 婚育史 病史— 家族史 查体－常规查体 查体－常规查体 查体－常规查体 查体－常规查体 查体－常规查体 查体－ 专科查体 门诊检查结果 诊断与签名 病历书写的一般注意事项 例1：咳嗽、气短3年，加重伴下肢浮肿1周 再次住院病历 转科病历 病程纪录— 格式要求 病程记录的内容要求－首次病程记录 一般病程记录 一般病程记录 病程记录 特殊病程记录 特殊病程记录 门（急）诊病历的书写要求及内容 门（急）诊病历的书写要求及内容 门（急）诊病历的书写要求及内容 总结 复习题 临床诊断方法与思维 临床思维-病案分析 临床思维-病案分析 临床思维-病案分析 诊断步骤——三步曲 调查研究 收集资料 询问病史 体格检查 辅助检查 分析综合 提出诊断 用正确思