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人因学和医疗设备过失的控制引言医院已经成为极端复杂的高科技环境，使用危险的设备和程序就如家常便饭。在科技带来巨大好处的同时，其复杂性也造成了人类的损失，即：医疗事故造成的患者死亡使人们徒增烦扰。就如2004年的医疗等级报告《美国医院中的患者安全》中所说：“从2000年到2002年，在美国医院发生了2,500,000例患者安全意外过失，其直接结果造成了超过575,000例可避免的死亡。”[1]平均每年大约有191,000例死亡，这差不多是1999年医药协会报告《人为失误：建设安全的医疗系统》中提到的每年98,000例的两倍之多。[2]这两份研究报告的作者应受到表彰，因为他使政府和健康护理协会开始关心医疗过失的问题。如今，医疗文献中包括了更多相关案例的研究和对医疗安全的提倡。尽管人们对此关心有所增加，但仍未理解医疗过失的重要性和严重性。非正常意外死亡和正常死亡混淆在一起，并且相关的报告也很简略，这使得获得精确的非正常死亡数字相当困难。 1999年医药协会报告的主要结论是把绝大多数错误归咎于医疗护理系统中系统和步骤的不完善，这也是该组织的主流意见。就是这些有缺陷的系统直接或间接地造成了医疗过失，而不是那些护理人员。系统问题需要系统级的解决方案。而与人因学相关的跨学科的系统科学为此提供了最大的保证。 虽然由于医疗过失的范围太广泛而无法作出充分的介绍，但那些由非最优化设计的医疗设备造成的过失