走黄内陷无头疽瘰疬0925.ppt

瘰疬 无头疽 走黄与内陷 广州中医药大学第二临床医学院 外科教研室 王建春 瘰疬 定义 相当于颈部淋巴结结核 慢性化脓性疾病 肿块结核成串，累累如串珠状。 首见于《灵枢·寒热篇》 “寒热瘰疬在于颈腋者，皆何气使生？岐伯曰:此皆鼠瘘寒热之毒气也，留于脉而不去者也。” 特点 多发于体弱儿童或青年，好发于颈部及耳后，病程长 起病缓慢，初起结块肿大如豆，不痛不红，缓慢增大，三五成串分布 成脓时皮色转为暗红 溃后脓水清稀，其中夹有败絮样物 此愈彼溃，经久不敛，形成窦道，愈后形成凹陷性疤痕。 病因病机（西医） 结核杆菌 接触直接感染 淋巴液或血液传播 中医 “痰” 有关脏腑：肝、脾、肺、肾 病因：情志内伤、饮食不节或久病肺肾阴虚 生湿化痰、虚火灼津为痰结于颈项发为瘰疬 日久痰浊化热，热盛肉腐成脓 成脓灼阴日久气血阴津亏虚而成虚证 临床表现初期 一侧或双侧 肿大如豆的淋巴结 成串坚实，推之活动， 不热不痛，肤色正常 中期 结核渐大，与皮粘连 有少疼痛或压痛。 成脓微红、微热、有波动 溃后 稀薄，夹有败絮样坏死物质 易成潜行性空腔 肉芽不鲜红、疮周紫暗、此愈彼溃，久不收口，易成窦道。 诊断要点 1.发病年龄：儿童、青年 2.发病部位：颈项两侧、耳之前后 3.病史：结核病史，尤其是肺结核 4.临床表现：初期 中期 后期 5.辅助检查：血沉、结核菌素试验、脓液培养 6.病理检查（活检）及时判断良恶性 治疗 中西医结合治疗为主 西医 抗结核药物 异烟肼加链霉素联合治疗 中医辨治（扶正祛邪） 气滞痰凝证 阴虚火旺证 气血两虚证 辨证论治： 内治： 气滞痰凝，治宜疏肝理气，化痰散结，方用开郁散加减； 阴虚火旺，治宜滋阴降火，方用六味地黄丸合清骨散加减； 气血两虚，治宜益气养血，方用香贝养营汤加减。 加味消瘰散 玄参30g 牡蛎30g 浙贝30g 白芥子15g 海藻15g 昆布15g 木香12g 郁金20g 夏枯草30g 甘草3－6g 外治 初期:冲和膏、阳和解凝膏加黑退消 中期：脓熟（1）抽脓 （2）切开 溃后：溃后提脓祛腐，生肌收口，用药棉蘸七三丹，或0.1%白降丹液纱条嵌脓腔，脓腐净收口，出现窦道用千金散，白降丹拔管。 无头疽 定义：发生于骨与关节间的急性化脓性疾病的统称，因其初起无头故明。 特点：多见于儿童，发病急骤，初起无头，发无定处，病位交深，漫肿，皮色不变，疼痛彻骨，难消，难溃，难敛。不同部位的名称：附骨疽，环跳疽。 病因病机：疮疡或温病余毒未清，深窜入里，留着筋骨；或外来伤害，复染邪毒。 诊断： 附骨疽好发于小儿，尤以10岁以下男孩多见。 多发于四肢骨干，以胫骨最常见，股骨次之。 常有明显化脓性病灶存在或诱发因素。 初期起病急骤，患肢持续剧痛，疼痛彻骨，1－2日内即不能活动，全身症状明显，然后出现局部皮肤症状，病变的骨端有深压痛和纵轴扣击痛。 患病后约3－4周成脓，全身症状明显。溃后不易收口而形成窦道，可迁延数年之久。常反复发作，大多数有1个或数个窦道。必待朽骨出尽后，疮口才能愈合。 鉴别诊断：附骨疽与流痰、流注环跳疽与臀部流注、髂窝流注 辨证论治： 内治: 湿热瘀阻，治宜清热化湿，行瘀通络，方用仙方活命饮合五神汤加减； 热毒炽盛，治宜清热化湿，和营托毒，方用黄连解毒汤合仙方活命饮加减； 脓毒蚀骨，治宜调补气血，清化余毒，方用八珍汤合六味地黄丸加减。 外治初期以金黄膏或玉露膏外敷，溃后以药线引流，脓尽用生肌散、白玉膏。窦道形成用千金散或五五丹药线腐蚀，有死骨应取出。介绍手术清疮的适应症。 走黄与内陷 定义 阳证疮疡，火毒炽盛，或正气不足，导致毒邪走窜，内犯脏腑、内攻营血的证候 走黄 疔疮所致的（脓毒败血症） （1）黄：毒也 （2）黄：即横也，散也 始见于《疮疡经验全书》 《疮疡经验全书》 “疔疮初生时红软温和，忽然顶陷黑，谓之‘癀走’，此症危矣。”（癀走，即走黄） 《外科正宗》 “凡见是疮，便加艾灸，殊不知头乃诸阳之首，再加艾灸，逼毒内攻，反为倒陷，走黄之症作也。” 病因病机（中医） 火毒炽盛，正盛邪实 疔毒走散，毒入营血，内攻脏腑。 西医 病原菌、菌毒素入血 实质脏器细胞的变性、坏死。 毛细血管受损引起出血点和皮疹 电解质紊乱、酸中毒、氮质血症等 微循环受到影响，可导致感染性休克 局部表现 “毒不外泄，反而内攻，走散入血”之象 肿势散漫，失去护场；疮顶陷黑无脓；皮色由鲜转暗 《证治准绳》“疔之四周有赤肿，名曰护场，为可治。疔之四周无赤肿，名不护场，不可治。” 不论此时有无局部症状均忌局部挤压 全身症状 内攻营血 （1）热毒燔灼营阴： （2）心主神志的功能失常： 内攻脏腑（其它脏腑）： 《疡科心得集》 “外证虽有一定之形，而毒气之流行，亦无定位。故毒