写好病历的重o要性.docVIP

写好病历的重要性 通过学习《医师培训应该从病历开始》文章，通过开展如何写好临床病历的讨论，使大家充分认识到写好病历的重要性，也发现我们病历书写过程中存在的诸多缺陷和不足，所以我们一定提高认识，认真学习有关病历书写的规章制度和有关知识，切实抓好病历书写每一个环节，尽快提高病历书写质量。 写好病历的重要性 写好病历重要性在于它是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功。是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料。是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。 目前病历书写存在的问题和缺陷 1、资质问题：个别无职业医师资格证医师书写病历指导老师或上级医师修改签字不及时。 2、首次病程记录病例特点不突出，诊断不规范，诊断依据不充分，鉴别诊断太简单，诊疗计划不具体。病程记录不及时，尤其病情变化或治疗方案调整发生变化时记录不全面，阳性检查结果无分析，上级医师查房记录简单缺乏上级医师指导作用，上级审阅修改签字不及时，诊疗操作记录不及时甚至操作记录缺如，抢救记录书写不及时记录不完整等。 3、入院记录病史采集记录不详细，逻辑性不强，必要的有鉴别意义的阴性体征不记述。既往史、月经婚产史、家族史、个人史不真实。查体不详细，丢、漏、误写具有重要临床意