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散结算编号 佛山市高明区散装水泥专项资金退还 申请表 单 位 全 称： （公章） 单 位 地 址： 工 程 名 称： 工 程 地 址 填 表 日 期： 填 表 说 明 退款单位在提交本表时，应提供下列资料： （1）退款申请表 （2）法人委托书原件 （3）购买散装水泥和商品混凝土的有效发票复印件（带原件核对） （4）预交专项资金的凭证复印件（带原件核对） （5）由法定工程结算部门出具的工程结算书复印件（带原件核对） （6）现场搅拌混凝土申请表（若无申请的，则不需要） 二、本表一式二份。 退还专项资金申报明细表（由企业填写） 缴款单位全称（盖章） 单位负责人 联系电话 帐 号 联 系 人 联系电话 开 户 银 行 邮政编码 工程造价 (万元) 建筑总面积 (平方米) 开工日期 竣工日期 专项奖金预缴款表编号 缴款日期