9杨晓苏中枢神经系统感染.pptVIP

抗菌治疗效果判定 1、症状 2、体征 3、血常规 4、腰穿检查 对症支持治疗 监测生命体征，降颅压，防治脑疝。 维持静脉通路，水、电解质及酸碱平衡。 保证呼吸道通畅，必要时气管切开。 加强护理，防止压疮、尿路感染及肺部感染。 抗癫痫治疗；有精神症状者，给予镇静剂。 流脑需及时隔离 结核性脑膜炎 结核分枝杆菌 经血传播 软脑膜 蛛网膜下腔 脊髓膜 TBM 最常见的神经系统结核病 病因 单核细胞渗出--颅底脑膜 结核结节--脑膜脑表面 脑室扩张--脑积水 渗出或肉芽肿--室管膜 病理 急性头痛患者必须检查脑膜刺激征, 是快速诊断脑膜炎的重要临床体征 疑诊脑膜炎时应立即进行腰穿检查, 而不是影像学检查 临床表现 要点提示 发热、头痛、呕吐、意识障碍、颈强直等； 起病较缓，体温逐渐增高，头痛逐渐加重， 逐渐出现意识障碍； 脑膜刺激征明显； 外周血白细胞多正常，血沉增快； CSF呈非化脓性炎症变化， 压力增高， 白细胞增多，单核细胞为主， 蛋白增高显著，糖和氯化物定量减低； 临床表现 临床表现 老年人症状不典型 头痛\呕吐较轻, 颅内压增高症状不明显 约半数患者CSF改变不典型 易合并结核性动脉内膜炎脑梗死 活动性或陈旧性结核感染证据: 皮肤结核菌素 胸部X线平片 CSF: 压力? 外观微黄, 静置后可有薄膜形成 细胞数增多，常为50~500×106/L 蛋白?, 糖氯化物 ? 抗酸涂片\结核分枝杆菌培养\PCR CT/MRI: 基底池皮层脑膜强化\脑积水 辅助检查 CT增强 结核性脑膜炎伴结核瘤 辅助检查 结核病史\结触史 临床表现； 结核皮试； CSF淋巴细胞?, 糖含量?； CSF抗酸涂片\结核分枝杆菌培养\PCR 诊断鉴别诊断 1. 诊断 1. 亚急性，意识模糊，CSF淋巴细胞? 隐球菌脑膜炎 病毒性脑膜炎 细菌性脑膜炎 梅毒肿瘤等 2. 合并脑结核瘤者伴假脑瘤样颅内压? 与脑肿瘤鉴别 诊断鉴别诊断 2. 鉴别诊断 患者临床症状\体征实验室检查高度提示 本病 CSF抗酸涂片(－)亦应立即抗痨治疗 治疗 1. 抗痨治疗 表9-1 主要的一线抗结核药物 药物 成人日常用量 儿童日用量 用药途径 用药时间 异烟肼 600mg, q. d 10~20mg/kg 静脉及口服 1~2年 利福平 450~600mg, q.d 10~20mg/kg 口服 6~12月 吡嗪酰胺 500mg, t. i. d 20~30mg/kg 口服 2~3月 乙胺丁醇 750mg, q. d 15~20mg/kg 口服 2~3月 链霉素 750mg, q. d 20~30mg/kg 肌注 3~6月 治疗 1. 抗痨治疗 原则：早期、合理、联合、系统 WHO建议应至少选择三种药联合治疗 常用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺 可加用第4种药: 链霉素\乙胺丁醇 药物副作用: 肝功能障碍 多发性神经病 视神经炎 癫痫发作 耳毒性 治疗 适应证: 重症病人 脑水肿引起ICP↑ 伴局灶性神经体征 脊髓蛛网膜下腔阻塞 治疗 2. 皮质类固醇 3. 处理合并症 重症患者: 地塞米松5~10mg, a-糜蛋白酶4 000u, 透明质酸酶1500u, 鞘内注射, 1次/2~3d 颅内压增高: 渗透性利尿剂 与年龄\病情是否及时治疗有关 发病时昏迷是预后不良的重要指征 症状体征完全消失, CSF恢复正常 提示预后良好 预后 新型隐球菌脑膜炎 皮肤 上呼吸道 粘膜 为条件致病菌 宿主免疫力低下时致病 新型隐球菌 最常见的神经系统真菌感染 病因发病机制 新型隐球菌中枢神经系统感染 可单独发生 全身性免疫缺陷疾病慢性衰竭性疾病常见 病因发病机制 头痛 持续性 进行性加重 间歇性 发热/无发热, 头痛呕吐 1.隐袭起病/急起/亚急起, 进展缓慢/快 可发现全身性真菌感染证据 临床表现 明显的颈强 Kernig征 颅内压增高体征 脑室梗阻--脑积水 局灶性体征 蛛网膜粘连--脑神经受损 脊髓受压--脊髓体征 脑实质受损表现 临床表现 2. 神经系统体征 1. CSF 压力正常或 ? 淋巴细胞数 ? 蛋白含量 ? 糖 ? 涂片墨汁染色检出隐球菌是确诊的依据 辅助检查 2. CTMRI证实: 与隐球菌可能有关的 颅内占位性病变 感染源 脑积水等 3. 肺部X线可见: 类似结核病灶 肺炎样改变 肺占位病变 辅助检查 病史: 慢性消耗性疾病 全身性免疫缺陷性疾病 (如癌症\艾滋病\皮质类固醇治疗) 病程: 慢性隐袭 临床表现: 脑膜炎症状体征等 确诊: CSF墨汁染色检出