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内二科二甲复审第一阶段自查不达标问题 2.4.5 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理 及康复措施的知晓度。 2.4.5.1 加强出院患者健康教育 和随访预约管理，提高患 者健康知识水平和出院 后医疗、护理及康复措施 的知晓度。 【C】 1.有出院患者健康教育相关制度并落实。 2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。要有不同专业的健康教育处 方，对出院病人随访（电话或信函）要有数量要求，并进行详细登记。 【B】符合“C”，并 1.患者或近亲属、授权委托人能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。 2.开展多种形式的随访，不断提高随访率。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进健康教育和随访预约管理有成效。 2.6.4 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 2.6.4.1 保护患者的隐私权，尊重 民族习惯和宗教信仰。 【C】 1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。 2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。 3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不 同习惯。 4.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患 者情况。 【B】符合“C”，并 1.能尽量满足患者特殊合理的需求。 2.有完善的保护患者合法权益的协调处臵机制。 3.有主管职能部门监督检查。 【A】符合“B”，并 有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。 2.8.3.1 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。 【C】 1.医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。 2.门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。 3.有候诊排队提示系统。 4.有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。 5.有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装臵。 6.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。 7.有安全管理、保洁管理措施。 3.1.3 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别 措施，健全转科交接登记制度。 3.1.3.1 完善关键流程（急诊、病 房、手术室、ICU、产房、 【C】 1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、 产房、新生儿室之间的转接。  新生儿室之间流程）的患 者识别措施，健全转科交 接登记制度。 2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、 语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。 4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的 患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 【B】符合“C”，并 1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行 “患者转接时的身份识别与交接登记制度”。 2.各科室对本科制度的执行力有监管。 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 3.2.1 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 3.2.1.1 按规定开具完整的医嘱 或处方。 【C】 1.有开具医嘱相关制度与规范。 2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 医嘱、处方合格率≥95%。 3.7.2 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。 3.7.2.1 有患者跌倒、坠床等意外 事件报告制度、处臵预案 与可执行的工作流程。 【C】 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处臵预案与工作流程。 【B】符合“C”，并 1.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处臵流程知晓率≥90%。 2.采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可 能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥80%。 【A】符合“B”，并 1.规章制度和（或）程序支持在院内持续性减少患者跌倒所导致伤害的风险。 2.有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥95%。 4.8.1.2 重症医学床位设臵与人 力资源配臵符合《重症医 学科建设与管理指南（试 行）》的基本要求。 （ICU） 【C】 1.重症医学床位占医院总床位的 2%。 2.医师人数与床位数之比＞0.8∶1，护士人数与患者之比达到 2.5