打造智能化监控平台 构建全方位监控体系.ppt

（一）次均费用明显下降了 例如： 通过监控系统筛查及现场核查，发现区内某些医疗机构使用相对较高价葡萄糖达到了99% ，造成了医保基金的严重浪费。通过医保监控的专项检查，高价药品的使用比例由原来的99%下降到了平均27%的使用比例，年节约医保基金达到了116.74万元，如表1所示。 （二）不合理用药明显减少了 例如： 时间 节点 100ml葡萄糖用量 （瓶） 250ml葡萄糖用量 （瓶） 500ml葡萄糖用量 （瓶） 3.68 元/瓶 5.10 元/瓶 高价 使用率 3.14 元/瓶 5.80 元/瓶 高价 使用率 4.77 元/瓶 7.10 元/瓶 高价 使用率 检查前 165 11384 99% 51 15126 99% 44 12997 99% 检查后 57582 11863 17% 63230 15187 19% 39036 31614 45% 节省金额（元） 79558.75 101917.91 85951.42 某医疗机构实际节省基金合计（万元）：26.74 全区预计葡萄糖 用量（瓶） 250000 平均每瓶 节省金额 （元） 1.80 预计节省金额 （万元） 90 全区预计节省金额（万元）：90 合计节省金额（万元）：116.74 （二）不合理用药明显减少了 表1 全区高价葡萄糖使用情况统计表 通过监控系统筛查及现场核查，针对全区开展支架手术的某些医疗机构中存在同时收取多项诊疗费用的情况，下发了整改通知书，除了责令整改不合理诊疗行为外，还要求退回了违规资金。检查处理后，全区心脏支架手术诊疗同时收取多项诊疗费用情况分别由原来的68%、19%，下降到了17%、3%，下降比例达到了51%和16%，年节约医保基金达到了141.6万元，详细情况如表2所示。 （三）不合理诊疗降低了 例如： （三）不合理诊疗降低了 时间 节点13 实施经皮冠状动脉内支架置入术（例） 重复收取经皮冠状动脉内成形术（例） 同时收取比例 下降 比例 节省 基金 （万元） 重复收取经皮冠状动脉内成形术加收（例） 同时收取比例 下降 比例 节省 基金 （万元） 检查前 318 216 68% 51% 77.6 59 19% 16% 12.2 检查后 951 165 17% 31 3% 实际节省基金合计（万元）：89.8 全区年预计实施手术 总例数 1500 51% 122.4 1500 16% 19.2 预计节省基金合计（万元）：141.6 表2 全区心脏支架手术不合理诊疗收费统计表 在针对民营医疗存在的入院标准低、不合理用药、不合理检查等问题，专题对区内8家民营医疗进行重点检查，涉及金额164万元。一批妇科诊疗项目，不合理使用抗菌药物的问题得到了较好治理，其中针对某民营的“宫颈环形电切术”等妇科诊疗项目存在的违规行为，查处违规金额78万元。 （四）民营医疗机构诊疗规范了 例如： 下一步工作举措 第三部分 着力完善医保服务监管、医保反欺诈、医保社会监督三个方面的制度，探索建立联席会议制度并完善相关工作制度，建立《医保欺诈骗保典型案例通报制度》、《医保服务监督信息公开制度》，为社会各方面力量参与医保监督工作提供制度保障。 （一）加快推进医保监控政策法规完善 （二）探索事前、事中、事后全过程监控机制 利用前端结算系统改造，探索全区统一的疑似违规提醒、用药违规提示等事前监控措施，从源头治理违规行为，形成事前提示、事中监控预警、事后责任追溯的全程监控模式。 （三）搭建覆盖全区的权威知识库 通过考察兄弟省市知识库使用情况，结合本地实际，在区内搭建更加权威的医学知识库，并向各级医疗机构及相关单位提供接口，纠正和查处各类不合理诊疗行为。 （四）建立医疗专家库违规认定平台 通过医保医师基础信息库的建设，逐步建立覆盖医疗机构各科室的医疗专家库，建立定期案例评审制度、重点案件联席会议制度，让医保监控的违规认定，更加具有医疗权威性。 （五）发挥医疗机构自主监督积极性 从政策层面、制度规定、协调机制、工作方法上发挥医疗机构贯彻医保政策的积极性、主动性，探索医保医师的奖惩机制、医疗机构排名公示制度，促进医疗机构自主发现问题，有针对性的采取纠正措施，主动控制不合理费用。 谢谢！ * * * 宁夏回族自治区社保局医保监控中心 * 宁夏回族自治区社保局医保监控中心 * 宁夏回族自治区社保局医保监控中心 打造智能化监控平台 构建全方位监控体系 宁夏回族自治区社保局医保监控中心 2015-7-10 宁夏医保监控工作开展情况汇报材料 2012年，宁夏开始建立医保监控体制机制，在部和中心的精心指导下，我们围绕“六个统一”的总体目标，在推进组织机构和制度建