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经鼻无创通气在治疗睡眠呼吸障碍中的应用 哈尔滨医科大学附属第二医院耳鼻咽喉头颈外科 鲁建光 副教授 应用CPAP治疗SAS的主要原理是通过增加咽腔内的正压来对抗吸气负压、防止气道塌陷。肺容量的增加及气流对上气道内一些局部反射的刺激，也可能起一定作用。1981年最早应用，目前已成为治疗睡眠呼吸暂停综合征的首选方法，近年来，随着技术的进展，BiPAP及Auto-CPAP在睡眠呼吸障碍疾患中的应用也越来越多。 经鼻持续气道正压通气对机体的影响 CPAP治疗除了具有消除打鼾及呼吸暂停、改善睡眠质量等及时效果外，还可产生一系列长期效应。 呼吸系统：血氧上升、CO2下降、肺动脉压降低，提高部分患者呼吸中枢的敏感性，增强呼吸肌的收缩力。 心血管系统：纠正与OSA有关的心律失常及高血压、增加心脏射血量、改善心肌的血供、增强右心功能、降低心血管疾患的死亡率。但CPAP压力过高可能降低回心血量，在患者有病理性的低血压，如休克、大量应用利尿剂、不能进食、进水时，需严密观察血压及心率的变化。 消化系统：对合并夜间胃食道反流者，CPAP可减少反流的次数而改善症状。 泌尿系统：可减少OSA患者夜间的小便次数。 血液系统：可减少OSA患者的红细胞生成、增加血容量，从而降低血红蛋白含量及血液的粘度。 神经精神系统：OSA患者的记忆力、反应能力、思维能力等部分或全部恢复正常。 内分泌代谢系统：CPAP治疗对机体的内分泌代谢系统有广泛的影响，可以使生长激素及男性激素分泌增加，男性患者的性功能改善，肥胖者的体重有所下降。 CPAP治療的副作用：自1985年CPAP得到广泛应用，至今已有十余年了。大量的研究表明，CPAP治疗对机体并无严重的不良影响。但在以下情况下使用时要慎重。 ①胸部CT或X线检查发现有肺大疱。 ②气胸或纵隔气肿。 ③血压明显降低，如休克未得到纠正时。 ④脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气时。 ⑤在患急性中耳炎期间。 ⑥精神障碍等原因不能配合者。 最适CPAP治疗压力的设定 合适的CPAP压力是保证治疗成功的关键，它应能够去除各睡眠期及各种体位睡眠时出现的呼吸暂停，同时还应能消除打鼾。这一最适压力可以在一个较小的范围内变动，并非一绝对数值。仰卧位睡眠、REM睡眠期、体重增加、大量饮酒后、感冒或鼻炎发作时均需增高CPAP压力。经过一阶段的治疗后，部分患者所需的压力水平降低。 CPAP压力设定可在多导睡眠呼吸监测的指导下于睡眠室内完成，我们的体会是，为了保证患者能够很好地入睡，树立患者对治疗的信心，设定CPAP压力时，可换用更舒适的BiPAP呼吸机。但由于此法繁锁、花费较多，可用一些更简便的办法替代它。 一是将病人的睡眠呼吸监测时间分为两部分，前半夜确诊，后半夜设定CPAP的治疗压力，但成功率并不高。我们的体会是，对重症患者此法可行，对轻症患者易致漏诊和治疗失败。 二是在确诊后，不依靠多导睡眠仪的帮助，在病人家中设定CPAP的治疗压力。北京大学人民医院呼吸内科的做法是：第一夜用便携式血氧饱和度仪在病人家中行动态SaO2监测，结果作为治疗前的基础值。然后于白天在医院内由技师教会患者使用CPAP机，结合患者的体型、病情严重程度，选择一经验性的治疗压力，一般为8-12厘米水柱，并在患者午休时观察数小时，然后嘱患者带CPAP机回家，夜间睡眠时试用。多数患者经2-3夜的学习、试验，基本能掌握机器的使用及鼻罩的调节，同时嘱患者的家属在其睡眠时注意有无打鼾或呼吸暂停的发生，如有，即将压力提高2厘米水柱，并随时与医生电话联系，报告使用情况，及时解决存在的问题。经1周左右的试用，患者能够熟练掌握呼吸机的使用且打鼾消失后，再次测定睡眠时的动态SaO2，并与治疗前的结果相对比，如最低SaO2在90%以上、无血氧的明显波动，证明压力合适，否则继续上调CPAP压力。 三是目前已有能够自动调定合适CPAP压力的机器问世，可以在患者睡眠时根据其上气道阻力的不同，施加合适的CPAP压力。第二天即可自动报告所需CPAP压力的最适范围。 对于少数经上述方法调试失败的患者则收入病房，在医生及技师的密切监护下使用CPAP机，经过3-4天的学习、调试，大多能够取得良好效果，一周后即可出院。 如何解决应用CPAP呼吸机过程中遇到的问题 帮助病人树立信心 CPAP治疗需要长期坚持，医生应该耐心向病人讲解睡眠呼吸暂停的有关知识，取得病人及家属的配合，树立成功治