康复临床必备气管切开术后的物理治疗.doc

康复临床必备|气管切开术后的物理治疗 2015-06-07 康复医学网 作者：曾德铭 中南大学湘雅医院康复科　　 　　1、什么是气管切开术？　　 　　气管切开术（tracheotomy），是一种切开颈段气管前壁，插入气管套管，并通过气管套管呼吸的急救手术。　　 　　 　　1.1套管介绍 　　常见的套管分为金属套管、塑料套管和硅胶套管三种。套管的选择根据年龄、性别和需要选用。 　　 　　硅胶套管 　　1.2手术方式 　　 　　手术的操作步骤：①切开 ②分离颈前带状肌 ③暴露气管 ④切开气管 ⑤插入气管套管 ⑥固定套管 ⑦缝合切口 　　 　　1.3术后气道内 　　 　　术后的气道内情况如图所示，套管将置于气道内，占据了气道的大部分空间，呼吸时气流将大部分经由气管套管进出肺。 　　2、为什么要进行气管切开？ 　　喉阻塞3-4度喉阻塞 　　下呼吸道分泌物潴留、阻塞 如昏迷、颅脑病变等 　　某些手术的前置手术 如口腔、咽、喉部手术 　　长时间需使用呼吸机辅助呼吸 　　3、气管切开术后引起的问题 早期 ①窒息或呼吸骤停 ②出血 ③手术损伤临近的食管、喉返神经、胸膜顶 ④气胸、纵膈气肿 ⑤环状软骨损伤 中期 ①气管、支气管炎 ②血管腐蚀和大出血 ③高碳酸血症 ④肺部感染及肺不张 ⑤气管套管脱出 ⑥气管套管阻塞 ⑦皮下气肿 ⑧吸入性肺炎和肺脓肿 后期 ①顽固性气管皮肤瘘管 ②喉或气管狭窄 ③气管肉芽组织过长 ④气管软化 ⑤拔管困难 ⑥气管食管瘘 ⑦气管切开伤口瘢痕高起或挛缩 　　病人进行气管切开后，无论早期、中期还是后期，都会引起非常多的问题，其中：高碳酸血症、肺部感染、肺不张及拔管困难，是与我们物理治疗相关，也是能通过物理治疗解决的问题。 　　4、拔管 　　经治疗，呼吸道阻塞症状解除，呼吸恢复正常，可考虑拔管。拔管前先堵管24~48小时，即在活动及睡眠时呼吸平稳，方可拔管。 　　拔管指南 拔管指征 拔管禁忌症 撤掉气管切开的最初指征 肿瘤 出现规律的自主呼吸且RR＜30次/分 上呼吸道水肿 充足氧饱和度时吸入氧浓度＜35% 咳嗽或咽反射缺如或不足 剧烈咳嗽-利于清理气管切开导管的顶部 持续性吞咽困难和气道抵抗力差 呼吸音清晰 清除分泌物能力降低 营养充足 呼吸频率快＞30次/分 语言治疗师评定病人的吞咽能力并能吞吐唾液 　 　5、问题解析与治疗策略 　　高碳酸血症：主要表现为PaO2＜60mmHg且PaCO2＞50mmHg 　　肺部感染：主要表现为咳嗽、痰量增多 　　肺不张：气道阻塞，呼气气流降低和无效咳嗽都可能引起肺不张 　　拔管困难：即因为某些特定原因导致无法拔除气管套管，如RR过快，咳嗽无力等。 　　5.1高碳酸血症 　　①肺或胸廓顺应性降低、痰液多引起的气道阻力增加，导致通气不足 　　②发热、外伤后新陈代谢加快，导致二氧化碳生成量增加 　　③痰多、呼吸肌无力，导致肺活量降低，解剖死腔增大 　　总的来说，顺应性下降、痰液量增多及呼吸肌功能障碍导致或加重了高碳酸血症，因此，改善顺应性、促进痰液排出、增强呼吸肌肌力，是我们在改善高碳酸血症上主要的物理治疗策略。 　　治疗策略一： 　　改善顺应性→胸廓松动术、呼吸操训练　　 　　胸廓松动术 呼 吸操 　　治疗策略二： 　　促进痰液排出→有效的气道廓清技术 　　对于痰液增多的患者，气道廓清技术，可以有效地将肺部积聚的痰液排出体外。普通的胸部振动、叩拍也是有效的，而合理地运用主动循环呼吸技术、自主引流、体位引流等气道廓清技术，能更快速地清除气道内的分泌物。而对于气管切开术后的病人进行体位引流，则需要慎重考虑患者的病情能否维持在引流体位，并注意保护好气管套管，引流过程中需密切检测病人的生命体征 　 　　自主引流 体位引流 　　 　　治疗策略三： 　　增强呼吸肌肌力→呼吸肌肌力训练 　　①呼吸肌肌力训练可用膈肌抗阻法进行，于患者腹部放置一重量适合的物品，对患者吸气时的膈肌产生一定阻力。 　　 　　②对于携带塑料套管或者硅胶套管的患者，也可以把输液器上的滴斗从中间剪开，留下一小段导管与流速调节器，把滴斗套在套管上，此时由于气管套管进出空气的空间变小，对患者呼吸时产生了阻力，根据患者的耐受程度，用流速调节器调节导管开放的大小，从而实现呼吸肌的肌力训练。 　 　　 　　5.2肺部感染 　　①患者处