检查单书写规范.ppt

一、申请单书写规范 一、申请单书写规范 二、临床输血申请单 三、x线申请单 四、CT 、MRI检查申请单 五、介入放射学申请单 六、心电图检查申请单 七、B型超声波申请单 八、脑电图检查申请单 九、内窥镜检查申请单 １. 逐项填写一般项目，缺项用“/”表示 ２. 病历摘要 主诉、现病史、体格检查（血压及心率尤应注明）。 主要检查结果包括化验、B超、CT、上消化道钡餐及钡灌肠检查结果等应注明。 外院内窥镜检查结果。 3．初步诊断 有高血压病、心脏病、肺病、及精神病史者应注明 4. 检查目的及要求 5. 申请医师签名 医疗文书思考题： 试述主诉的书写要点。 简述现病史的书写要点。 体格检查包括哪些内容？ 住院病历包括哪些内容？ 中医常用病程记录有哪些？ 门诊病案记录哪些内容？ * * 河南省中医学二附院 李艳丽 1．逐项填写申请单所列一般项目： 日期、申请项目、门诊号、住院号、姓名、性别、年龄、科别、床号、原号、部位、标本等。 2. 病历摘要 扼要填写主诉、病史（包括治疗及手术史）、体征、有关检查结果。 3. 填写申请检查部位、方法和目的。 4. 初步诊断（可以疑似诊断） 5.急诊、危重患者在申请单左上角写 上“急!!”“危!!”标记。 6.申请医师正楷签全名。 7. 各种检查申请单一律用钢笔书写 预定输血日期 一般项目 预定输血成份 输血前检查 血型 HBsAg、Anti—HCV、Hnti—HIV1/2、梅毒 1．逐项填写申请单一般项目，缺项者 应以“／”，表示。 2．病历摘要（写明病情或前次检查后的病情变化) 3．填写申请检查部位、方法和目的。 4．初步诊断。 5．申请医师正楷签全名。 注意:要明确部位。（前后位、正侧位、斜位、 三位、六位） 1．逐项填写一般项目，缺项用“/”表示。 2．简明扼要填写主要症状、体征、有关的X 线、超声、化验、核素等检查结果及初步 诊断意见，需增强者注明有无碘过敏。 3．注明检查部位、方法、目的。 4．申请检查医师签名。 注意: 凡有心脏起播器、血管夹的病人严禁MRI检查。随身的手表、金属扣、货币均须去除。 1．一般项目填写齐全。（空项“/”） 2．病历摘要。（症状、体征、相关检查结果） 3．目的要求必须明确，如造影进一步明确诊断 (如血管性疾患)或栓塞、化疗(灌注)、血管内 成形、引流、取石等，以便按要求准备器械 药品。 4．临床诊断意见。 5．必须注明碘及普鲁卡因过敏试验结果。 6．申请医师签名。 １. 逐项填写一般项目，缺项用“/”表示。 ２. 病历摘要应简明扼要，注重心血管方面 　 的内容。 脉搏、血压、电解质 对心电图有影响的药物剂量及用法 依丁、奎尼丁、洋地黄、利尿剂 Ｘ线检查结果 ３. 临床诊断（确切诊断、初步诊断、待诊） ４. 申请检查医师签名。 1．要逐项填写一般项目。 2．病历摘要。 3．写清检查部位。 4. 临床诊断意见。 5．请医师签名。 注意：腹部Ｂ超检查时要空腹，胃肠道Ｂ超要在 　　 期检查前饮水500~1000ml；泌尿、生殖系 统Ｂ超检查要憋尿。 1.申请单书写应字迹清晰，要逐项填写一 般项目。 2.病历摘要应简明扼要，注重描述神经系 统的症状与体征。 3.临床诊断意见。 4.申请医师签名。