压疮风险护理单.docVIP

荷塘颐养院 压疮风险护理单 姓名： 性别： 年龄： 诊断： 楼层： 床号： 日期 时间 体 形 正常 0 偏胖 1 肥胖 2 消瘦 3 危险部位的皮肤类型 正常 0 菲薄 1 干燥 1 水肿 1 潮湿 1 颜色异常 2 控便能力 正常/留置尿管 0 偶失禁 1 腹泻/尿/大便失禁 2 大小便失禁 3 活动情况 正常 0 躁动 1 活动少 2 活动受限 3 活动迟缓/牵引 4 固定体位 5 药物治疗 大剂量类固醇/细胞毒性药/大剂量抗生素 4 性别和年龄 男 1 女 2 14—49岁 1 50—64岁 2 65—74岁 3 75—80岁 4 ＞81岁 5 正常 0 （1） 续表 饮食与食欲 差 1 鼻饲 2 流质 2 禁食 3 厌食 3 组织营养不良 恶液质 8 心衰 5 外周血管病 5 贫血 2 抽烟 1 神经性障碍 糖尿病 4-6 多发性硬化症 4-6 脑血管意外 4-6 中风 4-6 感觉受限 4-6 大手术/创伤 外科/腰以下/脊椎手术 5 手术时间﹥2h 5 评估得分 护理措施 1、体位转换 鼓励转动体位 帮助变换体位 每天下床坐椅子 其他 2、减少磨擦力和剪切力 移动患者时正确使用移动技巧 磨擦点处粘帖保护膜 保持半坐卧位，床头摇起≤30°，特殊情况除外 侧卧位＞30°，特殊情况除外 其他 3、压力件缓用具的使用 气垫床、翻身床、悬浮床、波浪床 肘部和足后跟使用压力减缓装置 翻身枕 水垫 其他 （2） 续表 4、皮肤护理 每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位 帮助搞个人卫生，例如床上浴、更换衣物 当皮肤弄脏时及时清洁 干性皮肤使用皮肤润肤霜 受刺激物浸润区域使用皮肤保护物 使用纸尿片或纸尿裤 使用尿套 留置导尿管 大便失禁者安装造口袋或收集器材 其他 5、营养支持 合适的热量和蛋白质的摄入 请营养师会诊 鼻饲 静脉高营养 监测饮食摄入和排出 其他 责任护士签名 审核者签名 适用范围：适用于存在感觉或运动障碍、潮湿、心功能不全、休克、营养不良、高龄、消瘦、水肿等疾病因素；或是存在生活自理能力不足、缺乏自我护理概念的患者。 评估时机：急性病患者应在入院时进行评估，此后每48小时评估一次，当患者病情发生变化时随时评估；长期护理患者应在入院时进行评估，此后每周评估一次。 评分：10—14分提示有发生褥疮风险；15—19分提示高风险；≥20分提示极高风险。