山东省三级医院手术室护理质量评价标准.docVIP

山东省三级医院手术室护理质量评价标准 修订时间：2015年8月 项目 内 容 分值 150分 评价方法 环境 布局 手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）、消毒供应中心等部门，周围环境安静、清洁。（3分） 手术间与手术科室床位比约1:20～25（包括门诊手术间），手术间的面积30～40m2为宜，中小手术间面积20～30m2，心脏体外循环手术、器官移植手术的手术间不小于60m2。（2分） 手术室建筑布局合理，分区明确（根据功能区域和消毒隔离要求划分为限制区、半限制区、非限制区，洁净手术部分洁净区和非洁净区），各区域之间有清晰的标志。（3分） 洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333—2013》的标准要求。（2分） 手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。（3分） 医院应当设立急诊手术患者绿色通道。（3分） 手术室设置空调、空气层流装置或其他空气净化设施及冷暖设施，保持室温22～24℃，相对湿度30%～60%。（2分） 洗手池应设在手术间附近，2～4个手术间宜配置1个洗手池。水龙头数量应不少于手术间数量，水龙头开关采用非手触式。（2分） 20分 现场查看实际布局。 人力 资源 管理 根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。手术室护理人员与手术间之比不低于3:1。（3分） 手术室工作经历2年以内护理人员人数占总数≤20%。（2分） 手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。（2分） 明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。（3分） 护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责，掌握手术室相关理论知识及操作技能。（2分） 新入职护士需通过专业理论与技术准入培训，考核合格后方可独立执业。（3分） 按照《专科护理领域护士培训大纲》的要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。（3分） 严格执行培训计划，有培训效果的追踪和评价机制，根据培训结果，持续改进培训工作。（2分） 20分 查看科室资料，访谈护理管理人员及护士，询问工作落实情况，现场查看排班、护士执业资格证及技术档案。 护理质量与安全 交 接与安全核查 有手术患者交接制度与流程，严格执行无缝隙交接，并有相应交接记录。（3分） 严格执行手术安全核查制度，由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方实施“三步安全核查”： 第一步：麻醉实施前：三方依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（3分） 第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3分） 第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（3分） 手术安全核查必须按照三个步骤依次进行，每一步核查无误三方分别签字确认后方可进行下一步操作，不得提前填写。（3分） 15分 现场查看手术患者交接及安全核查流程。 围手术期护理 手术部（室）应当根据手术分级管理制度安排手术及工作人员。（2分） 建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规。（2分） 护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责，掌握手术室相关理论知识及操作技能。（2分） 手术部（室）应当加强手术患者体位安全管理，安置合适体位，防止因体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损伤。（3分） 手术部（室）应当建立并实施手术中安全用药制度，加强特殊药品的管理，指定专人负责，防止用药差错。（2分） 手术部（室）应当加强手术安全管理，妥善保管和安全使用易燃易爆设备、设施及气体等，有效预防患者在手术过程中的意外灼伤。（2分） 手术部（室）应当制订并完善各类突发事件应急预案和处置流程，快速有效应对意外事件，并加强消防安全管理，提高防范风险的能力。（2分） 15分 现场查看手术患者护理。 手术物品清 点 手术物品清点严格执行三人四次（三人指手术医师第二助手、洗手护士、巡回护士）；四次指手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、手术结束后）清点制度。（3分） 手术物品清点内容包括一切手术用品。对“纱布、纱垫、棉球、脑棉、刀片、针头、缝针”等小件物品每次必须清点两遍确保无误。（2分） 术中临时