淄博市二级综合医院评审细则(如试行).docVIP

淄博市二级综合医院评审细则（试行）淄博市卫生局 二〇一一年十二月目 录 说明—————————————————————————————————————— 淄博市二级综合医院评审细则分值表———————————————————————— 淄博市二级综合医院评审细则一类指标——————————————————————— 淄博市二级综合医院评审细则二类指标分值表———————————————————— （一）执业管理（200分）———————————————————————————— （二）质量与安全（600分）———————————————————————————— （三）知情与服务（100分）———————————————————————————— （四）效率与效益（100分）————————————————————————————说 明 一、本评审细则是依据卫生部《医疗机构基本标准（试行）》、《医院管理评价指南（2008年版）》和《山东省综合医院评价标准（试行）》、《山东省综合医院评价标准实施细则》，参考卫生部《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》而制定。 二、评审标准包括一类指标和二类指标。一类指标为否决指标，实行单项否决；二类指标为评分指标，实行千分制。 三、评分办法：一类指标有一项不符合要求，即为不合格；二类指标均不实行倒扣分，分值扣完为止，最后得分即为实际得分。 四、评审结论：甲等：总分达到900分以上，各一级指标得分达到该项指标分值80%以上。乙等：总分达到750分至899分。合格：总分达到600分至749分。不合格：总分在600分以下（不含600分）。 五、查阅的资料一般以评审前两年为准，相关统计指标和数据除另有规定外，均以评审前一年统计数据为准。淄博市二级综合医院评审细则分值表 评审指标总分： 1000分 最后得分： 扣分合计： 项 目 分值 扣分 得分 项 目 分值 扣分 得分 执业与管理 （200分） （一）依法执业 20分 （五）教学与科研管理 15分（二）组织机构管理 20分 （六）信息管理 30分（三）人力资源管理 30分 （七）财务管理 30分（四）医疗与应急管理 25分 （八）医院建设、设备、安全和后勤管理 30分 质量与安全 （600分） （一）医疗质量管理组织体系健全 15分 （十二）病理质量与安全管理 25分（二）实施全面质量管理与持续改进 30分 （十三）医学影像专业质量与安全管理 25分（三）医疗技术准入管理 15分 （十四）药事质量与安全管理 40分（四）患者重点安全目标监测 20分 （十五）输血质量与安全管理 20分（五）非手术科室质量与安全管理 25分 （十六）医院感染质量与安全管理 40分（六）手术科室质量与安全管理 40分 （十七）病历质量管理 30分（七）门诊工作质量与安全管理 30分 （十八）护理质量与安全管理 100分（八）急诊质量与安全管理 30分 （十九）康复医疗质量与安全管理 20分（九）重症监护病房质量与安全管理 30分 （二十）饮食及营养治疗 10分（十）传染病管理 20分 （二十一）临终关怀与疼痛管理 10分（十一）检验专业质量与安全管理 25分知情与服务 （100分） （一）知情同意 12分 （四）规范服务 16分（二）病人权益 16分 （五）行业作风建设 21分（三）健康教育 12分 （六）规范收费 23分 效率与效益 （100分） （一）医院经济运行状况 25分 （二）工作效率 35分（三）社会效益 40分淄博市二级综合医院评审细则一类指标 1、医院核定并实际开放床位数应≥100张； 2、临床科室至少设有预防保健科、内科、外科、妇（产）科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、感染性疾病科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科。医技科室：至少设有药剂科、医学检验科、医学影像科（X线诊断、超声、心电）、手术室、消毒供应室。 3、医院实际开放床位与卫技人员之比在1：0.88以上，床护比在1：0.4以上。 4、各临床专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 5、医院无发生重大安全生产责任事故。淄博市二级综合医院评审细则二类指标分值表 一、执业与管理（200分） 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 （一） 依 法 执 业 （20分） 1、医疗机构规范执业。 8 1、《医疗机构执业许可证》在有效期内，按时校验，法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时办理变更注册登记。查看《医疗机构执业许可证》正本及副本。 未按时校验扣5分，未及时变更注册扣2分。2、未经批准不得擅自改变、加挂机构名称及诊疗中心名称。实地