2013药品经营许可证(零售)变更申请表.docVIP

表4编号：《药品经营许可证》（零售）变更申请表 企业名称：（盖章） 联系电话：申请人须知 1、 申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、 申请人应对其提交的文件、证件、资料的真实性承担责任。 3、 申请人提交的文件、证件、资料应当是原件和复印件。 4、 内容填写应准确、完整，不得涂改。 5、 申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸标明页码并装订成册。每页均加盖申请人公章。 6、 申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。 7、 本表一式一份，所列各项内容填写不下可另附页。 8、 本表可直接到温州市食品药品监督管理局政务网站下载，网址：。 申请时间：年 月 日 温州市食品药品监督管理局制 药品零售企业《药品经营许可证》变更申报材料 变更项目 序号 材 料 名 称 页码 审核结果 所有变更项目必须提供 1.1 《药品经营许可证》变更申请表。 1-6 1.2 加盖企业公章的《药品经营质量管理规范认证证书》、《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》或《营业执照》复印件。1.3 非独立法人分支机构需提供上级法人的《药品经营许可证》、《营业执照》复印件，加盖企业公章。1.4 申人委托代理人申请的应提交 注册地址 仓库地