2013辅修专业学士学位申请表.docVIP

上海西南片高校联合办学学生修读辅修专业学士学位申请表 姓名 性别 学号 身份证号 主修学校 主修专业名称 主修专业学科门类 拟修读学校 志愿一 辅修学校： 拟辅修专业名称 辅修校区： 拟辅修专业学科门类 志愿二 辅修学校： 拟辅修专业名称 辅修校区 拟辅修专业学科门类 修读意向 获取副修学士学位证书□ 获取辅修专业证书□ 通讯地址 邮政编码 联系电话 电子邮箱 主修专业学习情况 所在院系教务处教师签名（盖章） （注：请如实填写各门课程考试成绩及绩点或附成绩单） 主修学校教务处审核意见 教务处负责人签名（盖章） 辅修学校教务处审核意见 教务处负责人签名（盖章） 说明：1.此表请用钢笔正楷填写；修读意向选择请用“√”表示。 2.此表交辅修专业主办学校教务处，由辅修主办学校存档保管。 年 月 日 告知承诺书 根据上海市教委学位办公室及上海市西南片高校联合办学管理委员会《关于辅修专业学士学位管理试行办法》的相关规定：学生修读辅修专业学士学位，必须为跨学科门类。在修满辅修专业规定学分后，予以颁发辅修专业学士学位证书。 本人系(主修专业学校名称)（主修专业名称）,所选择(辅修专业学校名称)(辅修专业)辅修专业学士学位与主修专业属于同一学科门类，修满辅修专业规定学分后，只能获得（辅修学校名称）的辅修专业证书而不能获得（辅修学校名称）辅修专业学士学位证书。 本人确认理解并同意《关于辅修专业学士学位管理试行办法》相关规定，坚持同学科选报辅修专业并承担由此带来的后果。 承诺人： (签名) 日期： 年 月 日  上 海 市 普 通 高 校 辅修专业证书 证书编号： 上海市西南片高校联合办学管理委员会印制 （放在p4左下角） ， ， 年 月 日生， （院校） 专业学生。 该生于 年 月 日至 年 月 日辅修我校 专业。成绩合格， 经审核授予辅修专业证书。 学校盖章 校 长： 年 月 日 学位评定委员会主席 年 月 日 小 二 寸 照 片