2013零售连锁门店企业各种相关表格.docVIP

开办药品零售（连锁门店）企业筹建申请材料审查单 申请人名称 审 查 内 容 审 查 结 果 筹建申请书 有□ 无□ 拟办企业从业人员花名册 有□ 无□ 企业法定代表人或负责人身份证、学历、资格证原件、复印件及个人简历 原件与复印件一致， □ 简历真实□ 原件与复印件不一致，□ 简历不真实□ 企业质量负责人、身份证、学历证明和职称证原件、复印件及个人简历、不在原单位工作证明原件 原件与复印件一致， □ 简历真实□ 原件与复印件不一致，□ 简历不真实□ 企业质量管理员身份证、学历、职称证明原件、复印件及个人简历 原件与复印件一致， □ 简历真实□ 原件与复印件不一致，□ 简历不真实□ 处方审核员身份证、学历证、执业药师证书原件、复印件及个人简历、不在原单位工作证明原件 原件与复印件一致， □， 真实有效□ 原件与复印件不一致，□ 不真实，无效□ 企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人、质量管理员有无《药品管理法》第76条、83条规定情形 无□ 有□ 工商行政管理部门出具的拟办企业名称预先核准通知书 无□ 有□ 拟设营业场所、仓库平面布局图、方位图及周边卫生环境情况 无□ 有□ 拟经营用设备、仓储设施目录 无□ 有□ 拟办零售连锁企业的，提供各药店基本情况表 无□ 有□ 拟办零售连锁企业的，提供各药店人员情况表 无□ 有□ 申报资料真实性的自我保证声明和对资料做出如有虚假承担法律责任承诺 无□ 有□ 审查人意见：签名：时间： 年 月 日 审查单位意见： 时间： 年 月 日（盖章） 药品零售（连锁门店）企业药品经营许可证验收和药品经营质量管理规范认证证书核发申报材料审查单 拟办企业名称 审 查 内 容 审 查 结 果 申报药品零售（连锁门店）企业设立验收和药品经营质量管理规范认证证书核发验收申请书 符合要求 □；不符合要求□ 《药品经营许可证》申请审查表和《药品经营质量管理规范认证申请书》 符合要求 □；不符合要求□ 筹建批准文件复印件 符合要求 □；不符合要求□ 工商行政管理部门出具的拟办企业名称预先核准通知书复印件 符合要求□；不符合要求□ 企业负责人员和质量管理人员情况表及相关资料 符合要求□；不符合要求□ 企业药品采购、验收、养护人员和营业员人员情况表及相关资料 符合要求□；不符合要求□ 企业实施新修订《药品经营质量管理规范》情况的自查报告 符合要求□；不符合要求□ 企业的组织机构及岗位人员配备情况 符合要求□；不符合要求□ 各岗位人员培训与健康管理情况 符合要求□；不符合要求□ 质量管理文件概况 符合要求□；不符合要求□ 设施与设备配备情况 符合要求□；不符合要求□ 计算机系统概况 符合要求□；不符合要求□ 企业实施药品电子监管工作情况 符合要求□；不符合要求□ 企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况表 符合要求□；不符合要求□ 企业药品经营质量管理制度目录 符合要求□；不符合要求□ 企业管理组织、机构的设置和各岗位质量管理职能框架图 符合要求□；不符合要求□ 注册地址地理位置平面图及简要标注，经营场所平面布局图及简要标注（经营场所长、宽及使用面积） 符合要求□；不符合要求□ 合法取得注册地址使用权的证明文件（房屋产权证、租赁合同等）复印件 符合要求□；不符合要求□ 申报资料真实性的自我保证声明，并对资料做出如有虚假承担法律责任的承诺，附企业法定代表人、企业负责人及质量负责人的签名 符合要求□；不符合要求□ 审查人意见：签名：时间;年 月 日 审查部门意见： 负责人签名：时间：年 月 日表1企 业 基 本 情 况 企业名称 桂林市XX药店 隶属单位 无 注册地址 桂林市XX路X号 经济性质 有限 仓库地址 桂林市XX路X号 经营方式 零售 经营范围 中药饮片、中成药、化学药制剂、生化药品、抗生素、生物制品（除疫苗、血液制品）（不经营冷藏冷冻药品的，请注明冷藏、冷冻药品除外） 法定代表人 黄XX 职 务 ** 技术职称 学 历 药师 中专 企业负责人 黄XX 职 务 ** 技术职称 学 历 执业药师 大专 企业质量负责人（质量管理员） 王XX 职 务 ** 技术职称 学 历 药师 中专 处方审核员 李XX 职 务 技术职称 学 历 执业药师 本科 联 系 人 孙XX 电话 1234567 邮政编码 123456 人 员 情 况 职工总数 从事质量管 理、验收、养 护人员总数 药学技术人员数执业 药师 主任 药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 其它 X X X X X X