医疗器械换证申请表.docVIP

申 请 书 渝中区食品药品监督管理分局：内容包括： 1、换证到期前五年的基本经营情况简要小结2、有无不良行为医疗器械经营企业旧证换新证申请表（申请人填写） 企业名称 ? 隶属单位 ? 注册地址 ? 邮政编码 ? 仓库地址 ? 经营范围 ? 法定代表人 ? 职务 ? 职称 ? 学历 ? 企业负责人 ? 职务 ? 职称 ? 学历 质量管理人 ? 职务 ? 职称 ? 学历 联系人 ? 电话 ? 传真 ? 职工总数 ? 从事质量管理人员总数 ? 场所状况 （平方米） 经营面积 仓储面积法定代表人签字：年月日被委托人签字：联系电话： 年月日检 查 记 录 检查项目 基本分 得 分 、、、、分分分分 实际得分：得分率：% 检查结论：检查组成员： 检查组长：分 局 印 章年 月 日 拟法定代表人： 年 月 日审 核 意 见 现场验收组意见 组长签字：年 月 日重庆市药品监督管理局意见 根据《医疗器械》规定，经审查，你单位符合医疗器械经营企业的开办条件，同意核发《医疗器械经营企业许可证》。局长签字单位盖章年 月 日 企业名称 详细经营地址 企业法定代表人（负责人） 质量负责人 经营方式 经营性质 经营范围 仓库地址 许可证编号 许可证有效期 备