2013院长质量查房记录.docVIP

成华区青龙社区卫生服务中心 院长质量查房点评意见反馈表 查房时间 查房科室 外科 查房内容 病历质量检查 查房人员刘健 严塔金 韩庆 廖郁 印晓雯 刘文辉 曾明蓉 查房项目 2013年1月4日下午，刘健主任、严塔金副主任，对你科在院病历进行随机抽查，抽取病历五份，存在以下普遍性问题： 术前小结书写太简单，层次不清，或缺手术适应症、禁忌症等项记录，不符合书写规范。 上级医师查房记录不符合规范，无诊断依据、鉴别诊断或记录不全，处理措施记录不详细，无法感受到上级医师的水平，书写格式不符合要求。 （3）首次病程记录中诊疗计划不详细，只有诊疗原则，不符合书写规范。院长质量 改进指令1、科室人员认真学习《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》； 2、联系律师，组织律师查房，找准病历书写质量中存在的问题，加以整改； 3、医务科下周组织对该科病历再次检查，重点检查本次发现的问题。 领导签名2013年5月24日 成华区青龙社区卫生服务中心 院长质量查房点评意见反馈表 查房时间 查房科室 内科 查房内容 医疗核心制度落实 查房人员严塔金 韩庆 廖郁 印晓雯 陈春梅 李崇英 查房项目 记录本检查中存在的主要问题有： 1、1月份疑难病例、死亡病例缺3次讨论。 2、有漏交班漏签名现象，且交班简单无实际内容。 3、讨论记录简单、内容枯燥、字体潦草，敷衍