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茶叶食品生产许可证申请书 产品类别及申证单元 企业名称 （盖章） 注册地址 生产地点 邮政编码 联 系 人 联系电话 传真 电子邮件 申请日期 年 月 日 国家质量监督检验检疫总局监制 企 业 承 诺 依据《中华人民共和国行政许可法》和有关法律法规的规定，本企业承诺如下： 1、所提交的全部申请材料真实、合法、有效。 2、严格执行法律、法规、规章的规定和强制性标准的要求，承担违反法律、法规、规章的规定所产生的一切后果。 3、已按照行政许可有关规定和要求完成了申办行政许可的各项准备工作，可以随时接受评审、审查或检验检测。 4、获得许可后，严格按照有关法律法规规定的行政许可条件从事生产经营活动，并保证持续满足许可条件。 5. 对申证产品的生产许可证审查细则已充分理解。 6. 本企业自提交申请书之日起已做好充分准备，随时可接受生产条件实地核查和产品抽样发证检验，若无正当理由拒绝生产条件实地核查和产品抽样发证检验，愿承担一切后果。 企业法定代表人或业主（签字）： （单位公章） 年 月 日 企 业 基 本 情 况 企业名称 食品生产许可证 编号 （期满换证申请时填写） 法人代表或企业负责人 经济性质 营业执照编号 卫生许可证编号 企业代码 建厂时间 企业总人数 专业技术人员数 占地面积 米2 建筑面积 米2 固定资产（现值） 万元 流动资金 万元 年产总值 万元 年销售额 万元 年缴税金额 万元 年利润 万元 主导产品名称 是否取得出口食品卫生注册证、登记证（证书号） 是否通过HACCP体系认证、验证（证书号） 申 报 产 品 情 况 产品名称 及其品种 产品执行标准 项目总投资 万元 （注册）商标 批量投产时间 商标注册号 年设计能力 吨 年实际产量 吨 生产值 万元 年销售额 万元 年缴税额 万元 年利润 万元 质量技术监督部门受理申请意见 年 月 日（印章） 核查组核查结论 组长签名： 年 月 日 市（地）质量技术监督部门审定意见 年 月 日（印章） 省级质量技术监督部门审定意见 年 月 日（印章） 1 企业（集团公司、经济联合体）组织结构 企 业 组 织 结 构 概 述 （应采用组织机构图描述，异配已相应文字简述企业领导层、质量管理部门、生产部门、营销部门、采购部门等企业的组织之间的关系。非独立法人的，应说明与所在母体组织之间的关系。） 序号 分公司、生产厂点名称 营业执照所在地 生产场所所在地 2 企业主要负责人员、工程技术人员一览表 序号 姓名 身份证号 性别 年龄 职务 职称 文化 程度 专业 须2名质检人员 3 企业主要生产设备、设施一览表 序号 名称 规格型号 数量 完好 状态 使用 场所 生产厂 及国别 生产 日期 购置 日期 4 企业主要原材料、包装材料一览表 序号 名 称 规格型号 年需要量（单位） 执行标准 代号 生产厂及国别、生产许可证编号* *：如原材料为纳入生产许可证管理的产品，应当使用获证企业的产品，并在表中列明原材料提供企业的生产许可证编号。 5 企业主要检测仪器、设备一览表 序 号 名 称 型号 规格 精度 等级 数量 完好 状态 检定有效截止期 使用 场所 生产厂 及国别 生产 日期 购置 日期