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右股骨中下段闭合性骨折后医疗因素致截肢1例 【关键词】股骨骨折；医疗因素；伤残原因 【中图分类号】d919．4；r683．42 【文献标识码l b 【文章编号】1007—9297(20xx)02—0098—02 案例摘要 栗某，男，23岁，农民。20xx年8月28日7时许，因车祸伤 及右下肢，以“右下肢疼痛不能活动，头部出血l小时”人某乡医 院。当时查体：p 68次／分，r 21次／分，bp 110／80 mmi-ig。头顶 部有一约4 cm 裂伤，深约1 cm，出血不多。右股骨中下段明显 向内成角畸形，活动受限。右股骨中段至踝关节肿胀明显，呈暗 红色，膝关节以下感觉消失，皮肤发凉，足趾活动尚可，足背动脉 未触及，股骨中下段触及明显骨擦音，髌腱及跟腱反射消失，双 下肢长短不相等，右下肢多发挫裂伤，渗血。x线片示：右股骨 中下段横断骨折，两断端相互嵌入约3 clti，断端以远处外侧可见 一分离性碎骨片，右侧坐骨支横断骨折，坐孔消失。9时右下肢 肿胀明显加重，膝关节以下色发暗，感觉完全消失，活动障碍，足 趾不能活动，足背动脉触诊不到。11时行“探查及骨折内固定 术”，手术取髂前上棘与髌骨外缘连线，以骨折断端为中心切口， 见皮下淤血、水肿，大量肌纤维已断裂、渗血。将骨折断端牵开 复位，用两枚螺钉固定钢板后，发现肌肉渗血加剧，急查找出血 点不明，并出现失血性休克，休克纠正后转某县医院。当日15 时l5分，栗某以“右股骨骨折失血性休克9小时”入某县医院。 查体：p 88次／分，r 20次／分，bp 105／55 mmhg。深昏迷，压眶 无反应，失血貌。双瞳孑l等大等圆，对光反射可。双睑结膜、口 唇、面色苍白。右大腿极度肿胀，大腿外侧有一长约20 cm 创口， 绷带加压包扎，出血不止，小腿肿胀，呈花斑样改变，循环障碍， 足背动脉搏动消失。于l7时手术探查，择大腿内侧切口，术中 见股深静脉外侧骨折断端处有2个绿豆大小挫裂伤，边缘不齐， 出血不止，吻合裂口。探查股动脉未见异常。29日患者神志清， 右下肢极度肿胀，双侧切口敷料渗透，张力高，自髌骨上缘以下 痛觉、温觉、触觉、位置觉均消失，拟诊：右下肢周围神经损伤。 原因分析：神经卡压综合征。家属拒绝切开减压。于20xx年8 月30日以“车祸致右下肢肿胀不能活动3天”转入某市医院。查 体：双下肢等长，右大腿极度肿胀，周径约110 cm，右小腿也肿 胀，周径50 cm，右膝以下皮肤深浅感觉均消失，右踝及足趾不能 主动伸屈，右足背动脉摸不到，右小腿及右足皮温低，皮纹消失。 彩色多普勒示：右下肢深静脉血栓形成。9月7日股动脉血栓形 成，行股动脉血栓取出术。9月9日右足肿胀，皮肤青紫及花斑 纹，以足内侧为主，右足拇趾、第二趾开始于趾腹处干燥，右踝以 上皮肤温度尚可。9月11日开始持续高烧。9月13日右小腿以 下明显肿胀，且有张力性水泡，右足内缘足跟及拇趾等均坏死、 干燥。9月19日小腿及足部肌肉部分腐烂，有臭味。9月21日 法律与医学杂志20xx年第11卷(第2期) 取右胫骨结节下为截肢点行“截肢术”。9月24日取股动脉血栓 处假性动脉瘤形成，9月26日动脉瘤破裂，随行吻合修补术。之 后截肢残端部分组织坏死渗出，后经治疗残端渐愈合。 鉴 定 一 、初次鉴定 20xx年2月患者通过某市法院向某市医学会申请鉴定，2 月25日某市医学会组织专家鉴定认为，市、县、乡三级医院的医 疗行为构成医疗事故，医疗机构在这次医疗事故中负主要责任 (市级医院负主要责任，县级医院负次要责任，乡级医院负轻微 责任)。 二、重新鉴定 某市级医院不服初次鉴定，向省医学会申请重新鉴定，20xx 年8月省医学会组织专家鉴定认为某市级医院的医疗行为构成 医疗事故，县、乡医院的医疗行为不构成医疗事故。责任划分患 方占主要责任，市级医院占次要责任。 处理结果 20xx年9月医患双方最后协商达成调解协议：某市级医院 一次性补偿患方17 000元，患方撤回诉讼。本案诉讼费6 000 元，患方承担1 000元，某市级承担5 000元。鉴定费7 000元由 某市级医院承担。 分析与讨论 近20年来，由于骨科理论和技术水平的提高，尤其是显微 外科领域中的显微血管、神经外科、各种皮瓣移植、骨移植和后 期功能再造的飞速发展，康复技术的应用，使得很多严重外伤肢 体得以存活，并恢复一定的功能，截肢手术的发生率已明显降 低，因此要严格掌握截肢手术的适应证，只有当外伤肢体确实无 法修复存活或存活后无实用功能，给患者生活和工作带来不良 影响，并且还不如截肢后安装假肢的功能好时，这才是截肢的适 应证。常见的截肢适应证为：(1)不可修复的严重创伤；(2)肢体 坏死；(3)严重感染；(4)肢体无功能；(5)不可矫正的严重畸形； (6)不可修复的神经损伤。伤者因交通事故致右