抑郁症在门诊的临床处理ppt.pptVIP

门诊常见抑郁症的主要临床特点 ② 躯体生理功能障碍相当常见。 睡眠障碍–98% 持续疲劳―83% 慢性疼痛―42% 众多的心血管症状 胃肠道功能失调 神经系统功能紊乱 内分泌障碍 门诊常见抑郁症的主要临床特点 ③ 常见的躯体主诉（续）胸闷—58.1%心慌—54.8%肢体乏力— 45.4%头昏—38.7%尿频—38.7%头痛—35.5%胸痛—32.3%（国内） 门诊常见抑郁症的主要临床特点 ④ 故在貌似躯体疾病就诊者中虽有严重症状无阳性体征无实验室阳性发现无器质性损害证据与神经解剖部位不相平行无法用病生机制解释应考虑抑郁症等心理障碍的可能. 门诊常见抑郁症的主要临床特点 ⑤ 3.治疗不易规范，依从性相对较差。抗抑郁药治疗不规范：服药随意、疗程短.症状多迁延.治疗剂量容易偏低.多药并用多.多科用药问题突出. 药物代谢途径研究的现状 大约20%已上市药物的代谢途径所涉及的P450酶已有较为充分的研究 主要集中于新上市的药物，尤其是抗抑郁药物 SSRI抑制P450酶的比较 药物 1A2 2C9 2C19 2D6 3A4 西酞普兰 + 0 0 0 0 去甲西酞普兰 0 0 0 + 0 氟西汀 + + + +/+ + + + + +/+ + 去甲氟西汀 + + + +/+ + + + + + + 氟伏沙明 +++ ++ +++ + ++ 帕罗西汀 + + + +++ + 舍曲林 + + +/+ + + + 去甲舍曲林 + + +/+ + + + 0=很小或没有抑制; + = 轻度; ++ = 中度; +++ = 强度. Greenblatt et al. J Clin Psychiatry, 1998. Data on file, Forest Laboratories, Inc. 1.Greenblatt DJ et al,1998 2.陈彦方CCMD-3相关精神障碍的治疗与护理 3.顾牛范精神医学新进展 代谢酶 (常见底物) 氟西汀 （去甲氟西汀） 舍曲林 （去甲舍曲林） 帕罗西汀 氟伏沙明 西酞普兰 （去甲基代谢物） CYP1A2 咖啡因，氯氮平，丙咪嗪， ＋ （＋） ＋ （＋） ＋ ＋＋＋ ＋ （0） CYP2C9 甲苯磺丁脲 ＋＋ （＋＋） ＋ （＋） ＋ ＋＋ 0 （0） CYP2C19 华法令，甲苯磺丁脲 ＋/＋＋ （＋/＋＋） ＋/＋＋ （＋/＋＋） ＋ ＋＋＋ 0 （0） CYP2D6 抗心律失常药，β受体阻滞剂，抗精神病药，阿片类，三环类 ＋＋＋ （＋＋＋） ＋ （＋） ＋＋＋ ＋ 0 （＋） CYP2E1 茶碱，乙酰氨基酚，乙醇 － （－） － （－） － － 0 （0） CYP3A4 华法令，钙通道阻滞剂， 大环内酯类抗生素，抗组胺药 ＋ （＋＋） ＋ （＋） ＋ ＋＋ 0 （0） 0=少或无抑制; + = 轻度抑制; ++ = 中度抑制; +++ = 强抑制; -=不详 案例：药物代谢相互作用 门诊患者，36岁，男性，既往多次抑郁发作TCA和SSRI疗效欠佳，本次发作采用阿米替林150mg/d合用氟西汀40mg/d。几周后患者意外死亡，解剖发现体内阿米替林浓度达到中毒水平 患者是过量自杀吗？ 案例分析 如果患者过量服药，胃液中阿米替林与去甲替林比值最高，血液中次之，深层组织最低 该患者三种组织标本中比值一样，表明不是死于自杀 氟西汀抑制细胞色素P450酶，可能导致阿米替林体内蓄积，使150mg变成了900mg日剂量，从而过量中毒致死 阿米替林的体内代谢阿米替林去甲替林CYP2C19CYP1A2CYP3A4 CYP2D6CYP2D6CYP2D6CYP2C9CYP2C810-羟阿米替林10-羟去甲替林 与CYP2D6有关的个案 氟西汀、帕罗西汀及西咪替丁抑制CYP2D6，不宜与以下药物合用： 三环抗抑郁剂 抗精神病药 与CYP3A4有关的个案 由于对CYP3A4的抑制，奈法唑酮、氟伏沙明和氟西汀不应与下述药物合用： 特非那定和阿司咪唑(息斯敏) 西沙必利 阿普唑仑、三唑仑 卡马西平 与CYP1A2有关的个案 氟伏沙明和西咪替丁还抑制CYP1A2，也不应与下述药物合用： 茶碱 氯氮平 与CYP2C有关的个案 对CYP2C9/10和CYP2C19的抑制使下列药物合用必须慎重： 氟西汀与苯妥英钠 舍曲林与降糖药甲苯磺丁脲 氟伏沙明与抗凝剂华法林 掌握P450酶与药物关系，提高临床用药水平 西酞普兰与其他SSRI比较，对P450酶抑制作用最少，因此药物相互作用少，安全性高 四、抑郁症在门诊治疗中需要考虑的若干因素 抑郁症在门诊治疗中需要考虑的若干因素 ① 1.治疗的安全性： 药物的不良反应； 神经系统 内脏器官： 循环与造血系统： 药物间的相互作用； 肝脏的药物代谢酶系统 血浆蛋白结合率（ 西酞普兰：