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医保管理制度问题探析3篇 第一篇 1.抓住主要环节,积极开展“实时管理” 医疗保险管理难,就在于它有许多特殊性。其中最主要的是医疗保险不像养老保险那样由经办机构直接完成对参保人的补偿,而是经办机构必须通过医疗机构完成对参保人的补偿。这样一来,由于利益的驱动,医疗机构势必要通过增加医疗服务量获得更多的经济收入,而经办机构为了确保收支平衡,也必然要控制医疗机构进行不合理的医疗服务量,结果很自然就出现了对医疗服务量的控制与反控制这一矛盾。在这种情况下,医疗保险部门对医疗监督管理的方式方法就显得尤为重要。目前定点医疗机构存在的一些问题主要表现在,根据医疗保险管理办法的变化,不断采取一些对策。一是对结算办法理解和执行有偏差,采取分解住院、不合理转诊等办法加重个人负担;二是不能严格掌握出入院标准,不该入院的收入院,不该出院的请出院;三是不能严格执行用药原则,选用贵重药、进口药,超范围用药;四是不合理检查,将高精尖仪器作为常规检查或重复检查。面对医院的这些做法,医疗监督管理就不可能是单一的、静止的管理办法,而必须要采取多种形式、动态的综合管理办法。“实时管理”是医疗保险监督管理人员在实践中逐步摸索出来的一种行之有效的管理方法。所谓“实时管理”是指参保人员住院期间,医疗保险管理人员对定点医疗机构的医疗服务进行动态的、全过程的监督管理。从时间上讲,是指参保人员从住院到出院这一在院治疗阶段,管理人员对定点医院的医疗服务进行全天候监督管理。在操作方法上,是采用计算机监控定点医疗机构传递的医疗信息和医疗监督管理人员到定点医疗机构实地检查相结合的管理办法。“实时管理”的目的是堵塞漏洞、防止浪费,保证参保职工的基本医疗。它依据计算机监控提供的信息,有目的地进行检查,以早期发现分解住院、不够住院标准的病人收入院等现象,并杜绝挂床住院、冒名顶替住院等情况的发生。“实时管理”的主要内容和方法: 1.1应用计算机系统监控,及时掌握医疗信息动态 为了满足“实时管理”的需要,必须完成计算机“实时管理”系统对住院病人的医疗、检查、用药情况实行监察,对反复住院病人进行监控,对特殊病种、特殊治疗随时备案登录。在具体操作上可专设医疗监管人员应用计算机监控系统,工作日时间内全天候监控,及时掌握医疗保险住院病人的动态信息,对日住院人数显着增多的医院,对发生高额费用和重复住院的病人,重点监控,及时调录、登记。这些可疑信息经医疗管理人员分析后确定抽查目标,有针对性地去医院实地检查。 1.2实地检查与重点抽查相结合 根据计算机监控的数据信息,除对医疗机构做好实地普遍检查外,还要不定时地去医院抽查。一是抽检部分住院病人,核对人、证、卡是否一致,是否有冒名顶替住院的现象。二是抽阅在架病志,根据计算机监控的数据信息,除对医疗机构做好实地普遍检核查病人的检查、用药、治疗情况,如有不合理现象及时提出。 1.3有的放矢,抓住重点检查 对社会反应大、问题多的重点医院、重点科室、重点病种应进行重点检查,对有疑问且暂时难以确定的问题,应进行全面跟踪检查,并在出院病志检查时作为重点核查对象。在实时检查过程中发现违规的问题应及时做好登记,并向医疗机构反馈,需要扣减费用的违规事例,核准后一定要请医院签字认可。 1.4根据群众投诉,做好检查处理工作 为了增强群众医疗保险的意识和提高他们对医疗保险工作的信任程度,应专门设立专职人员负责接待投诉群众,并解答相关政策。对群众的投诉有备案登记。根据群众举报的医疗机构分解住院人次、加重个人负担及四不合理现象,对定点医疗机构实施即时检查,对确立的违规事实从速处理,对某些有争议的问题,组织管理人员和专家共同复议,力求处理得科学合理。 1.5核查出院病志与实时管理进行有机结合 管理人员每月核查病志时应当坚持进病房进行实时检查。对不够出院标准,或有疑问的,应及时到病房进行调查对转院的病人做好登记并与计算机提供的重复住院及转诊的信息进行核对分析。 2.坚持动态管理,不断调整检查方法 在做好“实时管理”的同时,医疗保险经办机构认真做好对定点医疗机构出院病志的核查工作是非常必要的。实践证明,通过核查病志,从中发现定点医院在医疗服务中的一些偏差,是行之有效的。但是,随着政策的调整和参保人员的逐步增多,对定点医院每月出院病志的检查也应不断的改变形式,才能提高管理效力。 2.1检查方式应不断地变换调整 随着参保人员的不断增多,住院病人的增加,应不断地及时调整核查的方法,由全部检查改为普查与抽查相结合的检查方式。在操作中除对定点医疗机构每月出院病志中的单病种结算病例全部核查外,其他出院病志5份以内的全部核查,5至15份抽查1/2、15份以上的抽查1/3。发现的问题按抽查的比例放大相应倍数扣减费用。 2.2要更新观念,不断开拓新思路 由于医疗保险政策的不断调整和完善,定点医疗机构的医疗服