中部病友(文山農場旅遊).docVIP

公益合作－后里麗寶樂園一日活動 親愛的罕病朋友們： 感謝外部單位大蘋果小太陽活力站，提供罕病家庭至后里麗寶樂園共享快樂時光，歡迎各位踴躍報名，因外部單位活動邀請，人身安全部份也請各位要自行注意安全，誠摯邀請罕病朋友們，把握與其他病友家庭交流的好機會～ ※ 主辦單位：大蘋果小太陽活力站 ※ 活動時間：105年10月02日(日)上午09:00-下午14:00 ※ 活動地點：麗寶樂園(台中市后里區福容路8號，04 ※ 參加對象：罕病病友及家屬 ※ 預定人數：100名(含病友及家屬，一家最多為四位)。 ※ 集合地點：麗寶樂園，請於上午08:45至售票口集合 ※ 交通方式：交通需自理 ※ 活動行程：(此次為外部單位邀約，麗寶樂園無障礙設備有限，請罕家自行評估) 該活動罕病家庭安全考量限定陸上設施遊玩，不參與水上活動 時間 活動內容 地點 備註 08:45 集合報到 麗寶樂園售票口 交通需自理 9:00-14:00 探索樂園(陸上) 自由活動 中餐則提供便當，定點發放 14:00 返家 ※ 費用：免費，病友一名、陪同家屬上限三名，同一家最多四人參加(兩位病友仍以四人為限)。 ※ 報名時間：即日起接受報名，截止日期為9月23日(五)，逾期恕不受理，如報名超過預定 人數，以抽籤決定，並於9月27日起通知結果。 ※ 報名方式：郵寄/傳真報名表【請務必來電確認本會是否收到報名資料】。 1.郵寄報名表：404台中市北區進化北路238號7樓之5 罕見疾病基金會中部辦事處收 2.傳真專線：(04)2236-9853 ※ 洽詢電話：(04)2236-3595轉分機12，活動專員 李紫忻。【為諮詢電話非報名電話】 ※ 10/2(日)當日聯絡電話:0972-699237 。 ※自行開車： 一、麗寶樂園(台中市后里區福容路8號，04-2558-2459) (南下者) 國道1號中山高速公路→於160后里、外埔出口下交流道，經月眉收費站後，沿著指標前進約 5分鐘即可到達園區。 (南下者) 國道3號高速公路→於164大甲、外埔出口下交流道，往外埔、后里方向延著指標前進約20分鐘即可到達園區。 (北上者) 國道1號中山高速公路→經后里收費站後靠右，於160后里、外埔出口下交流道，往外埔方向沿著指標前進約 5分鐘即可到達園區。 (北上者) 國道3號高速公路→於164大甲、外埔出口下交流道，往外埔、后里方向延著指標前進約20分鐘即可到達園區。 公益合作－后里麗寶樂園一日活動　　報名表 病友姓名： 性別：□ 男 □ 女 生日： 年 月 日 疾病名稱： 身分證字號： E-mail： 聯絡電話：(日)： (夜)： 手機(必填)： 緊急連絡人（請填未報名活動者）： 與病友關係： 電話/手機： 通訊處：□□□ 陪同家屬資料，限三名(必填，供投保使用)，共計 名 與病友關係 姓名 出生年月日 身分證字號 健康情況/行動能力 ＊需求調查(外部單位統一提供便當) 一、飲食情形：□葷______人 □素食________人 二、輪椅使用：□普通輪椅、□電動輪椅 ※孕婦、患有心血管疾病、頸椎或脊椎問題、當天身體不適者，請勿使用設施，以免發生危險，並請遵守園區規則。 三、其他(若陪同者有特殊疾病或其他需求亦請告知)： 1、報名日期：即日起至9/23止、限100名，額滿截止(報名人數超過錄取人數採抽籤制)。 2、報名後，因故無法參加者，請於9月27日(二)前來電告知，以利工作人員安排候補病友。 3、請勿自行更換未報名人員參加，以免保險投保資料與實際參與人員不符。 4、以下由主辦單位填寫 ※報名回條收到時間 月 日