门诊病历书写规.pptVIP

病历书写规范 特需门诊 王光涛 病历书写规范 第一部分--病历书写基本要求 第二部分--门诊病历书写要求 第一部分--病历书写基本要求 1.“病历”的概念指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。 第一部分--病历书写基本要求 2.病历书写的概念指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第一部分--病历书写基本要求 3.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整 第一部分--病历书写基本要求 4.蓝黑墨水、碳素墨水； 门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔； 过敏物名称使用红色墨水笔； 第一部分--病历书写基本要求 5.使用中文和医学术语； 通用的外文缩写和无正式中文译文的症状、体征、疾病名称等可以使用外文； 第一部分--病历书写基本要求 6.字迹工整、清晰、表达准确、语句精炼、标点正确；书写错误时，双横线划掉，不得刮、粘、涂；无错字、造字. 第一部分--病历书写基本要求 7.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 第一部分--病历书写基本要求 8.诊断部分，中医诊断包括疾病诊断和症候诊断。 第二部分--门诊病历书写要求 1.认识门诊病历本 第二部分--门诊病历书写要求 2.门诊初诊记录内容就诊时间