--临床科室医院感染管理质控标准.docVIP

七、药事管理。 （一）组织领导 1.有合理用药检查小组、制度、职责。 4 1.缺一项扣 1 分 （二）质量控制 1.医院质控部门督导反馈问题，有整改措施、有落实及记录。 2.科室检查小组每月2次，检查结果有反馈、有评价、有整改结果。 3.有持续改进方案。 12 1.质控部门反馈检查结果缺失扣1 分，无落实整改扣 1 分 2.每月少一次扣 1 分，无内容或不完善扣 1 分 3.无持续改进方案扣 2 分，方案不完善扣 1 分 （三）特殊药物的管理 1.高浓度电解质、易混淆（听似、看似），一品多规。或多机型药品，必须专柜加锁，有高危药品标识，使用全院统一“警告标志”。 2.相关人员知晓。 10 未按规定执行扣 2 分 随机抽查，不熟练者每人次扣 1 分 （四）麻醉药品规范化管理及临床应用管理 1.对患者使用麻醉药品时，是否签署知情同意书。 2.医师能否正确掌握按阶梯给药。 3.医师对癌症患者是否能正确使用吗啡制剂。 4.医师是否能对镇痛药物的不良反应进行正确防治。 10 1.无告知书扣 1 分 2.一项不达标扣 1 分 （五）处方或医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序 1.所有处方或医嘱转抄和执行者签字。 2.住院患者护士按时发药，确保服药到口。 3.开具与执行注射剂的医嘱要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。 4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。 20 1.一次未签名扣 1 分 2.现场查看一次不到位扣 1 分 3.有配伍禁忌扣 2 分，未按说明书应用扣 1 分 4.未按操作规范要求扣 1 分，无输液反应应急预案扣 1 分 八、行政管理。 （一）应急培训及演练 1.各科室有应急方案及流程。 2.每年一次培训及演练。 3.相关人员知晓。 12 1.无方案扣 1 分 2.无培训及演练扣 1 分，演练资料不完善甚至缺失扣 1 分 3.随机提问，一人不知晓扣 1 分 （二）环境卫生 1.卫生间卫生、清洁、无味、防滑。2.病房、值班室洁净无烟头、纸屑等，物品有序，标识清楚。3.无私放自行车、摩托车等。 8 1.一项不达标扣 1 分2.发现一辆扣 1 分 （三）根据医院规划、计划制定本科室的发展规划、计划 1.有中长期发展规划，人才梯队建设技术发展。2.工作计划（年初有计划，半年有小结，年终有总结）、质量控制计划、目标。3.有科室工作计划。 12 1.一项不完善扣 1 分2.无计划扣 1 分，计划未落实扣 1 分3.科室工作手册不健全，无落实扣 1 分 （四）劳动纪律 1.没有无故不参加院内各种会议。2.上班期间无干私活、会客、饮酒、迟到、早退等现象。3.值班期间无脱岗、打牌等。4.衣帽整齐、佩戴胸卡。 4 1.发现一人次扣 1 分 （五）医德医风 1.服务态度好。2.无私收红包、私收费、吃回扣等行为。 4 1.投诉核实或检查发现一次扣 1 分 （六）贯彻医院会议精神 1.科主任有完整的会议记录。2.有会议传达学习记录。 8 1.科主任无会议记录扣 1 分2.没有科室传达学习记录扣 1 分 （七）贯彻落实《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规（防保科） 1.门诊、住院诊疗信息登记完整。 2.无漏报、瞒报、迟报。 3.死亡病例及时上报。 12 1.登记信息不完善缺一项扣0.5分 2.漏报、瞒报1例扣 1 分，迟报1例扣0.5分 3.漏报1例扣 1 分，迟报1例扣0.5分 （八）保障各类参加基本医疗保障人员权利，强化参保 1.对于基本医疗服务范围外的诊疗项目应先征得参保患者的知情同意。 4 1.超出基本医疗服务范围的诊疗项目一例扣 1 分 （九）保障各类参加基本医疗保障人员权利，强化参保患者的知情同意（医保办） 1.对于基本医疗服务范围外的诊疗项目应先征得参保患者的知情同意。 2.认真核实每一位参保患者，确保没有冒名顶替现象。 8 1.超出基本医疗服务范围的诊疗项目一例扣 1 分 2.经医保办核查冒名顶替一例扣 1 分 （十）收费价格管理 1.没有乱收费、多收费、少收费现象。 4 1.核查出院病历，1例违规收费价格规定扣 1 分 （十一）病案管理（病案室） 1.病案首页各项信息填写完整。 2.出院病历收交及时，2个工作日内交归病案室≥95%，7个工作日内回归病案室100%。 10 1.缺一项扣 1 分 2.2个工作日内未达≥95%，每下降1%扣0.5分；7个工作日内回归病案室100%，少一例扣 0.5 分 （十二）用于急救生命支持系统的装备管理（药械科） 1.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。 4 1.检查发现一例不在待用状态不得分