《药品经营许可证申请表》(零售).docVIP

《药品经营许可证》 （零售） 申 请 表 申请企业名称： 注册地址： 邮政编码： 联系人： 联系电话/传真电话： 填表日期 ： 年 月 日 广东省和平县食品药品监督管理局制 申 办 人 委托代理人 联 系 人 电 话 传真电话 企 业 名 称 是否具有法人资格 □是 □否 法定代表人 注 册 地 址 仓 库 地 址 邮 政 编 码 经营方式 □零售 □零售（连锁） 营 业 面 积 平方米 仓库面积 平方米 经 营 范 围 经 营 类 别　　 □处方药 □甲类非处方药 □乙类非处方药 经营处方药的具体经营范围： □中药材 □中药饮片 □中成药 □化学药制剂 □抗生素制剂 □生物制品（预防性生物制品除外） □生化药品 注：经营中药材、中药