2014建设项目安全设施竣工验收申请表.docVIP

建设项目安全设施竣工验收申请表 建设单位 项目名称 项目负责人 联系电话 申请日期 成都市安全生产监督管理局制 年 月 日 填 表 说 明 1、本表为建设单位申请建设项目竣工安全设施验收的必备材料之一，需在正式申请验收之前按要求由建设单位填写。 2、表格中填写不下或仍需加说明的内容，可以另加附页补充说明。 3、封面页建设单位需加盖公章。 4、本申请表一式三份。 5、本表送负责建设项目竣工安全设施验收的安全生产监督管理部门，在正式审验备案后分送有关部门存档。 建 设 项 目 名 称 行业主管部门 行业类别 建设项目性质（新建、改扩建、 技改、迁建、创新研制） 安全预评价报告书、安全专篇 备案部门及备案号 可行性研究报告、初步设计 审查机关及批准文号、时间 投资总概算 万元 其中职业安全卫生设施 万元 实际总投资 万元 其中职业安全卫生设施 万元 安全预评价报告书编制单位 职业安全卫生设施设计单位 职业安全卫生设施施工单位 职业安全卫生设施验收单位 建设项目开工日期 建设项目投入试运行日期 年工作小时 安全设施简述（可另纸写明）： 试运行中安全设施情况、存在问题及整改情况（可另纸写明）： 专家组验收意见： 专家签名： 年 月 日 验收组成员名单 职 务 姓 名 单 位 职 务 签 名 组 长 副组长 组 员 建设项目安全设施备案审查实施部门 承办备案审查的实施部门内设机构意见 经办人（签字）： 负责人（签字）：　　　　　　　 年　 　月　　　日 安全设施备案实施部门意见 负责人（签字）：　　　　　　　 （实施部门盖章） 年　 　月　　　日 出具的建设项目安全设施备案意见书编号：成安监备字第〔 〕 号 本文来自：2013个性签名 内江三桥医院 铁观音批发 stm32论坛