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第一部分 等级医院评审评价相关内容 1.医院评审 医院评审是指医院按照卫生部《医院评审暂行办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 2.医院评审的原则 坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。 3.评审方针 以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 4.医院评审的中心内容 围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。 5.医院评审的目标 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化 、规范化、标准化分级管理。 6.医院评审的周期 4年 7.医院评审自评周期 不少于6个月 8.医院评审的分类 周期性评审和不定期重点检查。 9.医院周期性评审方式 包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。 10.医院评审结论分类 甲类、乙类、不合格。 11.三级综合医院评审依据及标准体系 《医院评审暂行办法》、《三级综合医院评审标准（2011年版）》、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》 12.《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》指标体系构成 共设置7章73节378条标准与监测指标，其中48条核心条款。其中第一章至第六章共67节342条636款标准；第七章共6节36条监测指标。 13.《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》项目分类 基本标准、核心条款和可选项目。 14.评审表达方式 A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。） 15.评审判定原则 要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要达到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。 16.评分说明遵循的原理 评分说明的制定遵循PDCA循环（戴明环）原理（P即plan，D即do，C即check，A即action）通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 17.三级综合医院评审结果 项目 类别 第一章至第六章基本标准 48项核心条款 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 18.医院迎接医院等级评审的领导组织机构 等级医院建设领导小组 19.医院启动集中等级医院再创建工作的时间 7月11日 20.常用医疗质量管理工具 （1）传统7种工具：调查表法、质控图、分类法（分层法）、排列图法（主次因素分析法）、因果分析图法（鱼刺图）、直方图法、散点图（相关图）。 （2） PDCA循环（戴明环）：P（Plan）—计划，确定方针和目标，活动计划；D (Do) —执行，实地去做，实现计划内容；C（Check）—检查，总结执行结果，注意效果，找出问题；A（Action）—行动，对总结结果进行处理。未解决的问题进入下一个PDCA循环。 （3）追踪方法学（Trace Methodology，TM）是经由接受过专门培训的专家使用特殊的追查方式去检视和感受病人所接受过的医疗服务质量。评价专家沿着病人接受过的诊疗与服务的科室进行访查，同时从病人的角度实地了解服务流程和效果，以确定病人的安全、权利及隐私是否真正受到保障。 （4）根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）：是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。 （5）全面质量管理（Total Quality Management TQM）：指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。 （6）品管圈（Quality Control Circle QCC）：由相同、相近或互补之工作场所的人们组成数人一圈的小圈团体（又称QC小组，一般6人左右），然后全体合作，集思广益，按照一定的活动程序、活用品管七大手法(QC777手法)，来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。 21.《三级综合医院评审标准》中要求知晓率100%的： （1）开展应急培训和演练，应急预案与流程员工知晓率达到100%。 （2）有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。 （3）将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。 （4）有手术医师资格分级授权管理制度与程序有定期手术医师能力评价与再授权的机制手术医师知晓率100%