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附表1：受理编号： 药品经营质量管理规范认证检查申请书 （零售） 企业名称：填报日期：年月日 受理部门：受理日期：年月日食品药品监督管理局制 材料目录： （一）《药品经营许可证》和营业执照复印件（其中《药品经营许可证》包括正副本） （二）企业实施《药品经营质量管理规范》情况的自查报告和对照《江苏省药品零售企业药品经营质量管理规范检查细则（暂行）》进行自查的实施情况汇报表；（三）企业非违规经销假劣药品问题的说明及有效的证明文件（其中包括企业自身说明和药监部门证明其在申请认证前12个月内，无因违规经营造成的经销假劣药品行为）； （四）法定代表人/企业负责人（执业药师）情况表； （五）企业质量管理、验收、采购等人员情况表；（六）企业其他人员情况表； （七）企业各岗位人员培训健康体检证明；（八）企业经营场所、仓储等设施、设备情况表； （九）企业药品经营质量管理制度、岗位职责、操作规程目录； （十）企业组织机构框图；（十一）企业经营场所和仓库的平面图； （十二）企业提交材料真实性保证申明。 企业名称 企业地址 邮编 经营方式 经营范围 经济性质 职工人数法定代表人 执业药师 或技术职称 企业负责人 执业药师 或技术职称 质量管理人员 执业药师 或技术职称 联系人 电话 企 业 基 本 情 况初审意见经办人：年月 日受理意见经办人：年月 日负责人：年月 日 现场检查情况 检查时间 检查组成员 检查结论公示情况 公示时间 公示形式 公示结果药 监 部 门 审 批 意 见 审查意见 部门经办人：年 月 日 审核意见 部门负责人：年 月 日 审批意见 审 批 人：年 月 日 法定代表人/企业负责人（执业药师）情况表 填报说明： 1、请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。 填报人：填报日期:年　 月　 日 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 简要履历企业质量管理、验收、采购等人员情况表 填报说明： 1、如有执业药师，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。 填报人：填报日期:年　 月　 日 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 简要履历企业其他人员情况表 填报说明： 1、如有执业药师，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。 填报人：填报日期:年　 月　 日 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 简要履历企业经营设施、设备情况表 填报人：填报日期: 年　月　日 营业场所 及辅助办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 阴凉区面积药品储存用仓库 仓库面积 备注 仓库 总面积 冷库面积/冷藏容积 阴凉库 面积 常温库 面积 特殊管理药品专库面积验收 养护室 面积 仪器、设备 备注车型：数量： 填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。 行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明 Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted 申请事项 Topics to be applied 申请人 applicant 企业名称(或姓名): Name: 身份证号: ID number:如属于企业申请划“/”。 In the case of enterprise application, please fill “/”. 承诺事项 Guarantee 我（们）保证： We (personality or the enterprise )guarantee： 1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。 The application is conducted in accordance with the national law and regulations in involved. 2、所有资料真实有效，有据可查。 All the information submitted in this application is authentic and derived from the reliable source. 3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 Bear the responsibility for all the falsehood of the inform