职业卫生表样表.doc

职业健康监护和建设项目工作报告表 报表单位（盖章）： 山东沾化金嘉利化工科技有限公司 报表日期 ： 2012年11月21日 沾化县卫生局制 表一、单位基本情况 单位名称 山东沾化金嘉利化工科技有限公司 建厂（矿）时间 2011．8 单位注册地址 沾化县经济开发区 邮政编码 256800 作业场所地址 沾化县经济开发区 邮政编码 256800 法定代表人／负责人 臧士骞 联系电话注册类型 私有 行业分类 化工 职工总人数 职业病防治经费(万元) 企业总产值（万元） 职业卫生管理机构 职业卫生管理人员数 职业卫生负责人 孔德霞 联系电话 7351907 手机 申报人 孔德霞 联系电话 7351907 手机 表二、单位生产基本情况 主要原、辅材料 主要中间品 主要产品、副产品 名称 年用量 单位 名称 年产量 单位 名称 年产量 单位 盐酸（31%） 6560 吨 巯基乙酸 600 吨 巯基乙酸异辛酯 8000 吨 液碱（30%） 600 吨 硫氢化钠 7520 吨 氯乙酸 672 吨 异辛醇 6000 吨 注：主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年（kg/y）、吨/年（t/y）或立方米/年（m3/y）； 副产品包含废气、废液、废渣等废品。 表三、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表 序号 职业病 危害因素 接触职业病危害人数 应体检人数 实体检人数 职业病病人数 职业禁忌症人数 总人数 女工数 外协工 上岗前 岗中 离岗时 上岗前 岗中 离岗时 新发 累计 调离 发现 调离 1 高温 18 0 18 2 噪声 26 0 26 3 氯化氢 32 6 32 4 硫化氢 33 6 33 5 粉尘 8 0 8 6 合 计 填表部门 安全环保部 填表人 孔德霞 填表日期 2012年11月21日 职业健康体检机构 上岗前：沾化县疾病控制中心 岗前职业健康查体日期 2012年11月 岗中： 岗中职业健康查体日期 离岗时： 离岗职业健康查体日期 填报日期： 2012.11.21 填报人（签字）： 孔德霞 单位盖章： 表四 2011年度建设项目计划表 序号 项目名称 投资额 项目级别 项目性质 项目预计施工 （亿元） （国家、省、市、县） （新建、改建、扩建） 及竣工时间 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 填报日期： 填报人（签字）： 单位盖章： 表五、2010年建设项目职业卫生“三同时”审核审查登记表 建设项目概况 建设项目名称：_______12600吨年巯基系列精细化工产品项目________________________； 类别：新建（√ ）、改建（ ）、扩建（ ）、技术改造（ ）、技术引进（ ）； 总投资：_____3000___________________ 万元；立项机关：____沾化县发展和改革局_______________ 建设工期_____2011_____年起____2013______年止； 主要职业危害因素_噪声、高温、___粉尘、___硫化氢和氯化氢________________________________。 填报人及日期 备注 卫生审查意见 职业病危害预评价 建设项目职业病防护设施初步设计 职业病危害控制效果评价 职业病防护设施竣工验收 说明： 1.类别用“√”表示； 2.填写主要的职业卫生审查意见和批复文号； 3.本年度无建设项目的，在建设项目名称处填写“无”。 4.每个项目填报一页。 表六、主要工艺流程简图（注明主要职业病危害因素存在环节）