影响肝硬变食管胃底静脉曲张破裂出血预后的分析.docVIP

影响肝硬变食管胃底静脉曲张破裂出血预后的分析论文,医学论文论文... 影响肝硬变食管胃底静脉曲张破裂出血预后的分析 　　 1材料和方法1．1材料内镜诊断为门脉高压并食管胃底静脉曲张破裂出血的肝硬变患者76例.肝炎后开硬变51例(67％)，酒精性肝硬变12例(16％)，原发性胆汁性肝硬变4例(5％)，自身免疫性肝炎2例(3％)，病因不明者7例(9％)，根据Child-Pugh分级，A级者(5～6分)14例(18％)；B级者(7～9分)28例(27％)；C级者(10～15分)34例{45％)，肝硬变及其病因的诊断根据肝活检或结合临床表现、生化检查和B超、或CT等影象学资料做出。1．2方法规定无论是在住院期间或初次入院者，均以出现排柏油样黑便和(或)呕血对开始计时，止血失败的标准为：①在出血后5d内的任一6h期间须输5个单位以上全血、红细胞或新鲜血浆者；②出血后12h内的任一6h期间须输2单位全血、红细胞或新鲜血浆以维持生命体征稳定，币且出血后5d内仍持续黑便者。③出血后6h内有呕血且5d内仍有出血征象者；④出血后5d内因任何原因死亡者，初次止血失败为出血后24h内出现①，②或③项者，此类患者立即给予急诊内镜治疗或先给予三腔管气囊填塞以阻止进一步出血，然后行内镜下止血，所有患者根据以上标准分为2组，第1组为在出血后5d内满足其中一项者；第2组为未出现上述标准中的任何一项者。1．2．1患者的处理出血处理的程序为，首先给予胶体和晶体液扩溶，同时静点奥曲肽(50μg静推，然后按50μg／h静点)和血管加压素(20U于20min内给入，然后按O.1U/min～in0．5U/min静点)并将另一瓶硝酸甘油按40μg/min的速度通过三通管与血管加压素在同一条静脉通道中滴入，维持收缩压在12kPa以上，除非为镜下证实无活动性出血，所有患者均用足5d上述血管活性药物，如果Hb＜100g／L旦出现生命体征变化时，则给予输血或红细胞，经初步抢救病情稳定后，立即进行急诊为镜检查，若见镜下有活动性出血，则给予硬化剂注射或圈套结扎治疗，如果内镜检查前出血量大或内镜治疗后仍持续大量出血，则进行三腔管气囊填塞止血。1．2．2细菌感染的检查细菌感染的检查包括白妇胞计数和分类，摄胸片、血培养，尿沉渣镜检，中段尿培养，腹水白细胞计数和腹水培养，如果患者在研究期间，出现感染征象或怀疑脓毒血症时，则重复上述各项检查一次，菌血症的诊断根据血培养阳性，无其他原因可解释的感染征象，如发热(T＞38℃)，神志改变，少尿等，自发性细菌性腹膜炎(SBP)的诊断依据：①腹水培养阳性、且腹水中声形核粒细胞计数＞250／mm3；②腹水培养阴性，但腹水中多形核粒细胞计数＞500/mm3,肺部感染的诊断依据：①肺部所诊闻罗音和诊呈浊音，新近出现咯脓痰或痰液性质改变，从血培养或痰中分离出致病菌；②胸片显示新近出现的或进展期浸润，实变，空洞或胸腔渗出性积淮，尿道感染的诊断依据：尿培养阳性(≥105细菌集落/mL)，尿常规白细胞计数＞104/mL和相应的临尿表现，所有患者均耒预防性使用抗生素，使用抗生素的指征是当出现以下情况使出血难以控制时：①符合上述感染诊断标准的其中一项者；②根据经验如出现发热(T＞38℃)、白细胞增多(＞10×109／L，且核左移)、存在肺部感染或尿路感染仁象者。统计学处理使用SAS软件系统对所有数据进行逐步多元回归分析以确定独立的预后因素。2结果2．1出血特征食管曲张静脉出血者72例(95％)；胃底曲张静脉出血者4例(5％)；内镜下见活动性出血者40例(53％)出血后5d内止血失败者36例(47％)，其中初次止血失败者l0例(11％)；早期再出血者25例(33％)，在5d内死亡者1例(1％)，住院期间有17例(22％)患者死亡，其中第1组13／35例(37％)，第2组4／41例(10％)(P＜0．01)；有细菌感染者14例(82％)，无细菌感染者3例(18％)(P＜0．001)，使用抗生素治疗者16例，未用抗生素治疗者1例(P＜0．001)死亡原因中，感染性休克者，第1组4例，第2组1例；肝功能衰竭者，第1组5例，第2组2例；胃肠出血者，第1组3例；ARDS者，第1组1例，所有病例均死于MOF。2．2细菌感染入院时或入院后不久因怀疑细菌感染而开始使用抗生素53例(70％)，其中43例(57％)在随后的检查中获细菌感染的明确诊断，36例分离出G-细菌(菌血症13例，肺部感染12例，尿路感染8例，SUP3例)，13例分离出G+细菌(菌血症3例，肺部感染7例，尿路感染1例，SBP2例)，肺部感染和菌血症经x检验证实可显著地影响止血的成败(分别是第1组13例，第2组6例，P＜0．01；第l组10例，第2组6例，P＜0．05)，在5例怀疑细菌感染者中，发热和白细胞增多者