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失眠症诊断与治疗Insomnia Treatment 郑州市第八人民医院 郑州市精神卫生中心 刘俊德 主任医师 睡眠障碍 2005年发布的睡眠障碍国际分类（ICSD）将睡眠障碍分四大类 睡眠障碍（睡眠失调，Dyssomnias） 睡中障碍（异态睡眠，Parasomnias） 精神、神经或其他疾病伴发的睡眠障碍 建议分类的睡眠障碍 非器质性睡眠与觉醒障碍 主要包括失眠症、嗜睡症、睡眠-觉醒节律障碍、睡行症、夜惊、梦魇和发作性睡病 睡眠分期 睡眠研究中，睡眠脑电图和多导睡眠图（睡眠中同时记录脑电、肌电、眼电等）是确定睡眠状态的重要客观指标，尤其是多导睡眠图 快速眼动睡眠（REM sleep） 异相睡眠或快波睡眠或梦境睡眠 出现阵发性的快速眼球同向运动，频率50~60次/分 继δ波睡眠之后，返回到第Ⅱ期，再进入REM睡眠 重新出现混合频率的去同步化低波幅脑电波 睡眠分期 非快速眼动睡眠（NREM sleep） 正相睡眠或慢波睡眠 不出现快速眼球运动 分为四个期段，第Ⅰ~Ⅳ期睡眠，其脑电活动各有特征 Ⅰ期睡眠：以θ节律为主，夹杂着一些β节律 Ⅱ期睡眠：睡眠纺锤波与Κ-综合波，也可出现δ波，但比例应在20%以下 Ⅲ期睡眠：δ波占整个脑电活动的20~50% Ⅳ期睡眠：δ波比例超过50% 第Ⅲ期与第Ⅳ期睡眠可统称为δ波睡眠 睡眠生理变化 有些睡眠生理变化（肌张力减低、刺激感受与反射减弱）贯穿于整个睡眠过程，NREM与REM阶段相对一致 NREM睡眠阶段 全身肌肉松弛，副交感神经活动占优势，随睡眠加深而愈趋明显 BMI降低10~15%，心率减慢10~20次/min，收缩压降低10~30 mmHg，呼吸减慢 睡眠生理变化 REM睡眠阶段 基础状态：肌肉高度松弛，内脏活动相对平稳 发作性状态：伴有肌肉阵发运动和（或）内脏活动明显变化。眼球快速运动；面肌及四肢肌肉小抽动，可出现吸吮动作、喉部短促发声和手足徐动样运动；内脏活动高度不稳定，呼吸和心率不规则，血压暂时性升高，胃酸分泌增加，胎儿胎动增加，脑部血流量和耗氧量比觉醒时明显增加 睡眠影响因素 年龄 随年龄增长睡眠总时间和睡眠结构有明显变化 从出生（婴儿时17~18 h）到童年（4岁时10~12 h）到少年（10岁时9~10 h） ，每天睡眠时间逐渐减少，成年后（20岁时7~8 h）则相对稳定，老年期又逐渐减少（65岁时约6.5小时） 从儿童到老年期，REM睡眠与δ睡眠时间逐渐减少 睡眠影响因素 进食 进食不足而体重减轻常伴睡眠时间缩短及醒转次数多 睡眠与食物营养结构有关，高糖低脂膳食可伴有δ睡眠减少与REM睡眠增加 运动 下午及傍晚运动有助于促进当晚睡眠 清晨、上午及睡前从事运动对睡眠助益较小 中等程度以下运动量能加快入睡，加深第1次REM睡眠阶段之前的睡眠 剧烈运动不能加快入睡，能使后半夜睡得更深 睡眠影响因素 饮酒和吸烟 睡前饮酒能缩短入睡潜伏期，减少前半夜REM睡眠，后半夜REM睡眠反跳性增加，中途醒转次数增多，睡眠断续并变浅 大量吸烟的个体睡眠一般要比不吸烟者差，戒烟后一般会有所改善 兴奋剂 咖啡、茶叶以及兴奋性药物对睡眠产生不良影响，睡前应用则影响更甚 梦与睡眠 梦是睡眠的生理现象 整夜睡眠过程中约有20%~25%的时间与做梦有关；人的一生中约有1/15~1/12的时间是在做梦 “梦”产生在REM期，NREM期则不会做梦 是否能够记忆梦境与觉醒时的睡眠期、睡眠深度、梦境丰富程度有关 梦景与当事人心里活动、生理状况、甚至病理状态有关 失眠症（insomnia） 指睡眠的发动与维持发生障碍致使睡眠的质和/或量不能满足个体正常需要的一种状况。常表现为入睡困难、睡中易醒或早醒。三者可单独出现，也可混合存在 失眠可引起患者焦虑、抑郁或恐惧心理，导致心理活动效率下降，妨碍社会功能 在临床实践中，失眠可能是除疼痛以外最常见的临床症状，在女性和老年人中较为多见 失眠症患病率可高达10-20% 失眠原因 失眠症往往是多种因素共同作用的结果 心理因素：各种不愉快事件造成焦虑抑郁紧张时失眠 环境因素：环境嘈杂、空气污浊、居住拥挤或突然改变睡眠环境 睡眠节律改变：夜班和白班频繁变动等引起生物钟节律变化 生理因素：饥饿、疲劳、性兴奋等 药物因素：咖啡因、茶碱、甲状腺素、皮质激素和抗震颤麻痹药等 临床表现 表现形式 入睡困难、睡眠不实（觉醒过多过久）、睡眠表浅（缺少深睡）、早醒和睡眠不足、睡眠感觉缺乏等 入睡困难最多见，睡眠表浅和早醒次之 失眠往往引起次日躯体困乏、精神萎靡、注意力减退、思考困难、反应迟钝 对失眠的恐惧和对失眠所致后果的过分担心常引起焦虑不安，使失眠者陷入一种恶性循环 有些患者失眠仅为睡眠感觉缺乏（主观性失眠） 失眠客观量化标准 失眠在睡眠脑电图或多导睡眠图上的量化标准 入睡困难：入