母婴许可证申请表方案.doc

广州市番禺区卫生局母婴保健技术服务 执业许可办事项目公开表 ? 公开项目 内　　容 办事项目名称 母婴保健技术服务执业许可 办事依据 《中华人民共和国母婴保健法》和《母婴保健法实施办法》、《广东省母婴保健管理条例》、卫生部《母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法》以及省卫生厅《印发〈广东省母婴保健技术服务项目审批管理办法〉的通知》（粤卫〔 2003〕46号） 办理条件 一、符合广州市医疗保健机构设置规划； 二、取得《医疗机构执业许可证》； 三、符合卫生部《母婴保健专项技术服务基本标准》（结扎和终止妊娠手术）或《广东省助产技术服务基本条件》（助产技术服务）； 四、符合审批机关规定的其他条件。 办理程序 一、申请 申请从事助产技术服务、实施医学上有需要的终止妊娠与结扎手术的医疗保健机构须向区卫生局防保科提出申请。 二、受理 审批机关在收到申请之日起 5个工作日内完成材料审核，对报送材料符合要求者予以受理，发出《母婴保健技术服务执业许可申请回执》。对不予受理的应书面说明理由。 三、审批 审批机关在发出《回执》之日起 20个工作日内组织8-10人的“母婴保健技术服务评估专家组”（包括卫生行政管理、临床和保健等三方面专家），按照《母婴保健技术服务基本标准》对申请单位进行现场评估论证，做出评估报告。审批机关根据评估报告进行审核，经审核合格的，发给《母婴保健技术服务执业许可证》；对审核不合格的应书面说明理由。 办理期限及服务承诺 受理申请后 20个工作日内 办事需提交材料目录 一、《母婴保健技术服务执业许可申请表》； 二、《母婴保健技术服务执业许可登记书》，经主管行政机关签署同意申请意见； 三、《医疗机构执业许可证》及其副本； 四、有关人员的《医师执业证书》或《护士执业证书》和《母婴保健技术考核合格证书》； 五、审批机关规定的其他材料。 申请书（表格）名称 （附示范文本） 一、《母婴保健技术服务执业许可申请表》 二、《母婴保健技术服务执业许可登记书》 联系电话 办公地址 番禺区卫生局防保科 投诉电话 投诉处理时限 　　接到对经办公务员的投诉后，在 5个工作日内进行调查核实并予答复，遇复杂情况适当延后。 备 注 　 ? 中华人民共和国卫生监督文书 母婴保健技术服务执业许可证申请书 申请单位 申请日期 表1 中华人民共和国卫生部制 母婴保健技术服务职业许可申请表 被申请机关： 申请单位： 地 址 机构类别： 所有制形式： 申请 技术服务项目 婚前医学检查 结扎手术、终止妊娠手术 产前诊断 遗传病诊断 其他 提交文件目录： 《医疗机构执业许可证》影印件及副本； 有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》； （3） （4） （5） 申请单位： （章） 年 月 日 表2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ） 第 号 中华人民共和国卫生部制 表2-1 填表说明 此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 附表2——2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 附表2——2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 附表2——2服务对象填写要求同4。 附表2——2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的