症状护理—发绀.ppt

护士规范化培训的背景 护士规范化培训的发展 护士规范化培训的作用 护士规范化培训的目标 症状护理 症状是病人患病时主观感觉到的异常或不适感觉，也是引起病人痛苦和不安的健康问题。 治疗疾病固然是解除症状的必要方法，而通过症状护理手段来减轻或消除病人痛苦，帮助病人恢复健康也具有极其重要的作用。 由于医学模式的转变和护理学的发展，护理已由单纯的以疾病为中心的功能制护理转变成为以病人(护理对象)为中心的责任制护理，护理程序是适应责任制护理的一种新的工作方法，可以体现护理专业的科学性和独立性。 为了便于护士更好地制定各个症状的护理程序，使护理人员对临床常见症状有较为全面的认识和清楚的概念，对其发生、发展过程以及对病人身心造成的影响有较为深入的了解，症状护理培训势在必行。 症状护理—发绀 了解发绀的发生机制 熟悉与发绀相关的护理诊断 掌握发绀的概念、病因与临床表现与问诊要点 症状护理—发绀 发绀的概念 发绀的病因与临床表现 发绀对患者的影响 发绀的问诊要点 症状护理—发绀 不同类型发绀的临床表现特点 发绀对患者的影响 发绀与相关护理诊断的联系 学习内容 发绀(cyanosis) 也称紫绀，指血液中脱氧血红蛋白增多或血中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤粘膜青紫。 在皮肤较薄、色素较少、毛细血管丰富的末梢部位明显，如舌、口唇、鼻尖、颊部、甲床等。 正常血液中血红蛋白含量为150g/L，能携带20%容积的氧，此种情况称为100%氧饱和度。正常从肺毛细血管流经左心至体循环动脉的血液，其氧饱和度为96%，而静脉血液的氧饱和度为72%-75%。 发绀可由于血流速度缓慢、氧在组织中消耗率增加、过量的血红蛋白被还原所引起。 以正常血红蛋白浓度150g/L计算，若周围毛细血管中还原血红蛋白超过50g/L时，提示已有1/3血红蛋白不饱和，即可出现发绀。 一.中心性发绀 病因：此类发绀是由于心、肺疾病，导致呼吸功能衰竭、通气与换气功能障碍、肺氧合作用不足、动脉血氧饱和度降低而引起。 特点：为全身性，除四肢与颜面外，还累及粘膜、躯干的皮肤，但是皮肤是温暖的。分类：肺性发绀、心性发绀和异常血红蛋白衍化物所致的发绀三类。 1.肺性发绀 原因：呼吸功能不全，导致血液在肺氧合作用不足，血中还原血红蛋白增多。 类型：各种严重的呼吸系统疾病，如喉、气管、支气管阻塞、肺部疾病、肺淤血、肺水肿、肺炎、肺气肿、肺纤维化等，胸膜疾病如胸膜炎有大量积液，自发性气胸等。 2.心性发绀 原因：肺内气体交换障碍；心脏与大血管间有异常分流，＞1/3心排出量。 类型：发绀型先天性心脏病，如法洛四联症等。 3.异常血红蛋白衍化物所致的发绀 （1）高铁血红蛋白血症 二.周围性发绀 病因：周围静脉微血管扩张或血流障碍，导致周围血还原血红蛋白增多。特点：常出现于肢体的末梢与下垂部位，如肢端、耳垂与鼻尖；发绀部位皮肤温度低；按摩或加温后发绀可消失。 周围性发绀的类型： 淤血性周围性发绀：常见于右心功能不全、大量心包积液、慢性缩窄性心包炎等。 缺血性周围性发绀：如重症休克时，由于心输出量剧减，周围血管收缩，周围组织缺血、缺氧，患者皮肤黏膜呈青紫色。 周围毛细血管收缩：肢体动脉闭塞或小动脉强烈收缩（遇寒冷、雷诺病等）。 三.混合性发绀 一. 心理社会方面 发绀可以是突发的，也可以是缓慢持续性的。由于缺氧，患者常感到空气不足、喘息、胸闷，严重时有濒死感，焦虑和紧张是突发性发绀的心理反应，持续性发绀的患者可表现为忧郁。精神紧张、注意力不集中、记忆力下降、定向力差是发绀常见的临床表面。亚硝酸盐中毒的患者常有激进性精神萎靡、反应迟钝等。 二. 生理方面 2. 循环系统 急性缺氧早期由于血管的直接反应和通过神经反射的影响，可出现心率加快、血压升高和心输出量增加等反应。心输出量增加出现在血液儿茶酚胺水平升高之前，是通过化学感受器的即刻反应，但老年人或心力衰竭患者可不出现上述反应。 慢性缺氧时，心输出量与周围循环变化不明显，但肺血管阻力增加导致右心负担加重，日久可形成慢性心源性心脏病，右心衰竭。 3. 呼吸系统 严重缺氧可引起不规则呼吸和潮式呼吸，长期慢性缺氧时呼吸中枢易受呼吸抑制药物的影响。 呼吸衰竭时的低氧血症对呼吸的影响与动脉血氧分压下降的原因有关，中枢性或肺部病变所致的低氧血症，其呼吸改变不尽相同。 4. 肾脏 急性低氧血症时肾血管阻力增加，肾血流量可能减少。缺氧对肾脏功能的影响与肾血流量有关。若伴有低血压、肾灌注不足等因素，可引起肾小管变性，甚至坏死。 5. 血液系统 急性缺氧时机体通过增加心输出量以保证氧的供应，短时间内血红蛋白无明显改变。慢性缺氧时，血红蛋白增多可增加血液的氧容积和含氧量，从而增加组织的供氧量，红细胞增多是机体对缺氧的