吸入麻醉实战及知识要点.ppt

* * 手术时间很短，则停药时MGhe FG均没有平衡，此时，MG和FG继续摄取药物，使肺泡气的分压下降加速。 为达到苏醒，挥发罐设置关闭至 0%，FGF 增加到较高流速（例如 6–10 升/分钟），以便从回路中快速清除剩余的喜保福宁 (SEVOrane)。这导致吸入浓度和肺泡浓度快速下降，进而导致 VRG 中的喜保福宁 (SEVOrane) 浓度下降。 * * 时间 全吸入维持 – 建议洗入方案（没有气体监测） 诱导 氧气 七氟烷 0~5 分钟 4 L/min 5~15 分钟 2 L/min 3.5 % 2 L/min 3.0 % 其他药物 外科切皮前， 芬太尼0.1~0.2mg 根据需要给予肌松药 3.5 % 15 分钟后 维持 麻醉维持阶段 图片由 Gas Man? 软件提供 FD = 2.5% FGF = 2 升/分钟 ET 1 MAC 吸入麻醉苏醒期的管理 药物和苏醒速度相关（最快：地氟醚＋笑气） 手术时间和吸入麻醉的苏醒速度相关 苏醒策略和苏醒速度相关 如何快速苏醒 短时间手术2小时 快速洗出 手术结束时高FGF（ 8L/min）冲洗回路，肺泡气吸入麻醉药浓度迅速下降 长时间手术快速苏醒的要点——减少药物在肌肉脂肪组织内的蓄积 吸入麻醉药排出（短时间手术） 肺 泡 VRG MG FG 排污系统 吸入麻醉药排出（长时间手术） 肺 泡 VRG MG FG 排污系统 苏醒阶段 图片由 Gas Man? 软件提供 FD = 0，FGF = 6 升/分钟 减少药物在肌肉脂肪组织内的蓄积的策略 方案一：缓慢洗出（适合B/G系数较高的吸入麻醉药） 手术结束前较早降低肺泡气吸入药物浓度 FGF降至0.3 -0.5 L/min，关闭挥发罐，使吸入麻醉药慢慢地洗出，直至手术结束时开大FGF，加快洗出速度 适用于手术后期刺激弱且较固定的手术 方案二：手术结束前40－60min，停用吸入麻醉药改用TIVA维持（垂直静吸复合） 方案三：手术结束前60min，加用50－60%N2O，挥发性麻醉药浓度控制在0.3－0.5MAC左右，（实际总效能0.8－1.0MAC），手术强刺激结束后关闭挥发罐，以50－60%N2O维持麻醉，手术结束时高流量氧气冲洗回路洗脱N2O 平稳苏醒的要点 合理的镇痛 联合区域阻滞或其他局部麻醉方式 阿片类药物的滴定治疗 通气的评估与支持（充分的肌松拮抗） 不要在0.2－0.3MAC时给予患者恶性刺激 联合使用静脉药物 右旋美托米啶 雷米芬太尼0.02－0.03mcg/kg/min 阿片类药物的滴定治疗要点 恰当剂量的阿片是麻醉的艺术 根据手术类型（疼痛的强弱）预估术中芬太尼使用的总量 浅表手术1－2mcg/kg 下腹部和绝大部分微创手术3－5mcg/kg 上腹部及开胸手术7－9mcg/kg 尽可能将推荐剂量的阿片类药品用于手术前半程刺激较强的步骤，不推荐长效阿片药物持续静注或定时推注 阿片类药物剂量的评估 手术需要肌松的步骤结束，给予充分的拮抗 避免机械通气过程中过度通气（ETCO2 40mmHg）观察自主呼吸频率 阿片剂量不足：RR20 阿片剂量恰当：RR 10-15bpm 阿片剂量过量：RR8 甚至无——完全苏醒后再行评估 此步骤在麻醉维持期及苏醒期均可实施，如遇潮气量不足可适当辅助通气 10-20mcg芬太尼或等效其他长效阿片 VIMA实施 分级吸入浓度诱导 逐渐加深吸入浓度，心血管反应更平顺 速度慢，有兴奋阶段 肺活量吸入诱导 诱导速度快，通常3次VC 通气－意识消失 需要患者良好的配合和理解 潮气量吸入诱导 诱导较快，只需患者平静呼吸即可无需特别配合 现以一例49岁女性患者行左侧内外踝骨折切开复位内固定手术为例 患者紧张外周静脉开放困难 实施潮气量吸入麻醉诱导，喉罩维持气道，保留自主呼吸，静吸复合维持麻醉 VIMA实施过程 回路预充（迅速提高回路内吸入麻醉药浓度）： 封闭Y型接头，挤瘪气囊，暂勿放开 关闭新鲜气流量 七氟醚挥发罐刻度开到8% 8L/min 新鲜气流量 2-3min后轻轻挤压气囊，通过气体监测仪，可见回路内麻醉气体浓度大于5％以上 放开气囊，让气囊内充满5%的七氟醚 诱导阶段 将回路连接加压面罩扣于患者面部并保持密闭，嘱患者正常呼吸 当患者意识消失后，产生舌根后坠，此时采用仰颈托下颌手法保持气道通常，此时可观察到患者通气由慢及快（15－25bpm），潮气量有小到大再逐渐减小（400-650-450ml），患者出现潮气量减小的时候可移除面罩放置喉罩 Tips：在诱导期维持气道的通常是保障吸入诱导平稳进行的先决条件，如在诱导期发生气道梗阻或部分梗阻，可造成麻醉药物摄取中断，麻醉变浅，患者躁动 诱导终点 无气道梗阻的前提下自主潮