2016三级综合医院评审医疗质量管理解读.pptVIP

三、应知应会 公共知识 与本岗位有关的知识、职责、要求、流程等。 评审条款中要求落实到个人的或要求知晓的内容。 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 第三部分 评审标准要点解读 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 目 录 一、科室综合管理 三、手术治疗管理与持续改进 二、住院诊疗管理与持续改进 四、特殊专业科室管理 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 一、科室综合管理 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. （一）组织架构 1、住院诊疗活动在科主任领导下完成 有科室组织架构图 充分体现三级医师负责制 有科室人员信息一览表 2、诊疗小组 根据床位、工作量、医师资质层次科室分成若干诊疗小组 实施动态管理。 诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。 3、各级各类人员有明确的岗位职责 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 评审标准 4.5.3 由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。 4.5.3.1 加强住院 诊疗活动 质量管理 。 1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。 2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。 3.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。 4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。 2.有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。 评审要点 支撑材料 1. 科室人员信息一览表 2. 科室诊疗小组组织架构图 3. 查看病历 4. 现场提问 1.科室质量与安全管理工作记录本 2.医疗质量与安全管理检查反馈表 1.科室、职能部门专项检查评价分析总结 （一）组织架构 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. （二）人员管理 1、卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求，并 人人知晓。科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。 2、医护人员知晓本科室一、二、三线听值班岗位职责，并在 排班本中体现。 3、科室有人员紧急替代程序与替代方案。 有紧急替代人员的有效联络方式。 科室人员知晓相应的紧急替代程序和方案。 4、人员资质符合要求，无执业资格人员及执业范围不符合禁止单独值班。 5、国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，须经 医务部（或护理部）批准，并征得病人书面知情同意，所发 生的医疗不良事件的处理与后果由科室承担责任。 6、科主任、护士长对本科室医护人员诊疗活动的资质负责。 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. （二）人员管理 评审标准 6．4．1建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配臵符合 医院功能任务和管理的需要。 6．4．1．4 专业技术人员具备相应 岗位的任职资格。 评审要点 【Ｃ】 1.在院执业