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附件 中小学校舍安全排查表 市、县（区）名称： 学校名称： 学校代码： 学校地址： 学校负责人： 教育局负责人： 校安办负责人： 校安办（盖章） 二OO九年 月 中小学校舍场址安全排查表 县（市、区） 乡（镇） 学校名称 学校地址 建校时间 占地面积（m2） 学校类型 学校管理性质 学生数 教职工数 学生寄宿情况 学 校 地形地貌 历 史 受灾情况 校 舍 场 址 排 查 情 况 洪涝灾害 威胁情况 排查人： 年 月 日 病险水库 威胁情况 排查人： 年 月 日 淤 地 坝 威胁情况 排查人： 年 月 日 堰 塞 湖 威胁情况 排查人： 年 月 日 蓄 水 池 威胁情况 排查人： 年 月 日 校 舍 场 址 排 查 情 况 尾 矿 坝 威胁情况 排查人： 年 月 日 储 灰 库 威胁情况 排查人： 年 月 日 台风、雷电 威胁情况 排查人： 年 月 日 泥石流、山体滑坡、崩塌、地面沉陷、地裂缝等威胁情况 排查人： 年 月 日 输气输油管道、高压走廊、大型变压器、生产、经营、储存有毒危险品、易燃易爆危险品等威胁情况 排查人： 年 月 日 其他灾害 威胁情况 排查人： 年 月 日 排 查 结 论 意 见 （安全使用、迁移避险、其他处置意见） 排查组组长：（签名） 副 组 长：（签字） 年 月 日 有 关 部 门 审 核 意 见 教育部门 审核意见 负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日 国土部门 审核意见 负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日 住房和城乡建设部门 审核意见 负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日 水利部门 审核意见 负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日 安全监督 部 门 审核意见 负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日 地震部门 审核意见 负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日 有 关 部 门 审 核 意 见 消防部门 审核意见 负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日 气象部门 审核意见 负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日 其他部门 审核意见 负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日 县(市、区)校 安 办 审核意见 负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日 中小学校舍建筑安全排查表 县（市、区） 乡（镇） 学校 校 舍 概 况 建筑名称 建筑用途 建筑面积 （m2） 建设年代 原勘察单位 原设计单位 原施工单位 原监理单位 建筑物基本情况 建筑高度 m 层数 抗震设防 烈 度 设计搞震设防类别：甲、乙、丙、丁类 建筑体型 设计使用 年 限 结构类型 楼面、屋面 类 型 档案资料情况 投资立项招投标文件资炎 工程地质勘察资料 建筑结构设计资料 工程检测 资 料 设备安装 资 料 施工资料 竣工验收 资