中数小学校卫生管l理工作基本情况调查表0.docVIP

农村中小学校卫生管理工作基本情况信息表 基 本 情 况 学校名称 所 在 地 法 人 电话 教职工数 卫生负责 电话学生人数 共人，寄宿生人 学校性质 A公立 B私立 学校类别 A小学 B初中 C高中 D九年一贯制 E农村教学点 校 医 专职名兼职名 保健教师 专职名兼职名 常 规 管 理 是否有卫生管理组织机构。 A没有 B有 是否开设健康教育课程。A没有 B有（每学期 个课时） 是否开展学生年度健康体检。 A没有 B一年一次 是否开展视力筛查。 A没有 B每学期一次 C每学期两次 是否落实晨检、健康问询制度、因病缺课病因追查和登记等制度。 A没有 B有 是否有传染病防控登记报告等有关制度组织。 A没有 B有 卫 生 室 是否设立卫生室或保健室。 A有卫生室 B有保健室 C全无卫生室建筑面积 A 15m2 B 15-40m2 C 40m2及以上 保健室建筑面积 A 15m2 B 15-30m2 C 30m2及以上 卫生室是否有医疗机构执业许可证。 A 没有 B 有 编号设备是否达到《国家学校体育卫生条件试行基本标准》。 A 未达标 B达标 实地监测记录 教室长度（ ）宽度（ ）面积（ ），班学生数（ ），教室前排课桌前缘与黑板的距离（），教室内各列课桌间的纵向走道（），教室后的横行走道（），后排课桌后缘距黑板的距离（），黑板下缘与讲台地面的垂直距离（），窗的透光面积（），室内地面面积（），教室有符合节能环保要求的40瓦荧光灯数（），灯管垂直于黑板（），灯具距桌面悬挂高度（），黑板配有40瓦荧光灯数（），两排教室相对长边距（），宿舍人均使用面积（），厕所距离宿舍距离（），独立厕所与生活饮用水水源距离（）和食堂距离（），厕所蹲位宽度（）数量（），生活饮用水是否为市政集中供水（），自备井（二次供水的储水池或罐）是否有安全防护和消毒设施（ ），自备水源离污染源（ ），是否有专职管水人（ ），是否有饮用水卫生管理制度（ ）。 备注：请学校如实填写。填空项如无请填“0”，选择项请在答案前的字母上划“√”。 学校负责人签章：年月日 农村生活饮用水集中式供水单位基本情况信息表 供水单位名称：供水单位地址：法人（负责人）：经营管理负责人：联系电话：供水类型（单选）：?镇级公共供水单位村级公共供水单位 一、单位基本情况 1．水源类型：2. 从业人员总数：3．直接供管水人员数（应持健康合格证明人数）3．日供水量（立方米/日）：供水范围（km2）：供水人口（万人）：二、卫生管理措施（在所选项前面的?处打(） 1．是否有专职或兼职人员负责饮用水卫生管理工作：?有 ?无 2．是否建立生活饮用水卫生管理制度：?是 ?否 3．取水点周围水源卫生防护措施：?有，主要措施有：无4．取水点防护范围内污染源：?有，主要污染源有：无5．生产区和单独设立的泵站、沉淀池及清水池的外围是否保持良好的卫生状况：?是?否 6．直接供管水人员健康合格证明：实际持有效健康证明人。 7．直接供管水人员卫生知识培训情况：实际培训合格人。 8. 健康相关产品卫生许可批件情况： 输配水设备使用种，其中，索取有效批件的有 种； 饮用水消毒设备使用 种，其中，索取有效批件的有 种； 水化学处理剂使用 种，其中，饮用水消毒剂种。索取有效批件的水化学处理剂有 种，其中，饮用水消毒剂有种。 9．是否配备了满足净水工艺要求的水净化设备、设施：是，净化设施、设备：?正常使用或运转 ?未使用或不能正常运转水净化工艺（可多选）：?混凝沉淀 ?过滤 ?其他（请注明）否 10．是否具有消毒措施： ?有，实施情况：?正常使用或运转未使用或不能正常运转 消毒方式：?消毒设备自动投加 ?人工投加设备+人工投加 投加消毒剂：?液氯 ?漂白粉 ?二氧化氯 ?臭氧 ?氯胺 ?次氯酸钠 ?其他（请注明）无 11．是否建立消毒卫生管理制度及操作规程：?是管水负责人签章：年月日 村卫生室（诊所）基本情况信息表 单位名称：单位地址：主要负责人：联系电话：一、基本情况: 《医疗机构执业许可证》登记号：有效期至201 年 月 日许可项目：现有医务人员 名，其中执业医师 名(含中医 名)、执业助理医师 名(含中医 名)、乡村医生 名，无资格人员 名。 诊疗场所使用面积：㎡ 是否“三室”分设：诊断室、药房、治疗室。 二、执业情况 （一）是否超出《医疗机构执业许可证》许可科目开展诊疗活动： （二）《医疗机构执业许可证》上年度是否校验： （三）在机