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成武县人民医院重大手术审报表
患者姓名 性别 年龄 科室 床号 术前诊断 拟手术名称 申报日期 科主任签名 术前科室讨论结论性意见:
术中及术后可能出现医疗意外的因素及规避风险措施:
本科现有开展该项手术的技术及设备条件评估:
患者或家属对手术的意见:
医务科意见:
签名: 年 月 日 时 分 院领导意见:
签名: 年 月 日 时 分
高度风险手术审批单
住院号:
患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 电话: 术前诊断;
1、
2、
3、 拟施手术名称:
1、
2、
3、 手术医生及职称:
1、
2、
3、 手术中可能存在的风险:
科内讨论意见
科主任意见
医务科意见:
签名: 年 月 日 时 分 院领导意见:
签名: 年 月 日 时 分 注:凡手术科室科主任认定的存在高风险的任何级别的手术,须经科内讨论,科主任签字同意后报医务科,由医务科长自行审批或院长审批,获准后,手术科室科主任负责签发手术通知单。
手术审批单
住院号:
患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 电话: 术前诊断;
1、
2、 拟施手术名称:
1、
2、 手术医生及职称:
1、
2、
3、 手术指征:
手术级别:一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 是否有器官切除:是□ 否□
病人是否同意签字:是□ 否□ 术中、术后可能出现的问题及相应的处理预案:
病人及病人家属是否签署手术同意书:是□ 否□ 科主任意见
医务科意见:
签名: 年 月 日 时 分 院领导意见:
签名: 年 月 日 时 分 注:凡一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术、二级以上手术须经科内讨论,在科主任填写《手术审批单》,签署同意意见后报医务科,由医务科长备案并提交院长审批,获准后,手术科室科主任负责签发手术通知单。
新技术新医疗服务项目申报表
科室: 申报人: 日期:
申报类别 综合医疗服务类□ 医技诊疗类□
临床诊疗类□ 中医及民族医疗类□ 申报项目名称 申报项目
所需设备及耗材 已具备□
需另置 申报项目内涵 建议项目:是□ 否□ 实施项目:独立实施□ 协作实施□ 服务范围、内容、方式、手段 适用范围
及临床意义 计价单位 拟申报价格 申报理由 该项目临床运用及国内外进展情况
操作说明
新技术新项目审批表
( 年度) 编号:
科室 新技术名称 技术类型 引进型[ ] 创新型[ ] 改进型 ] 技术负责人
限报5人 技术水平 国际领先[ ] 国际先进 [ ] 国内领先 [ ] 国内先进 [ ]
省内领先[ ] 省内先进 [ ] 院内空白 [ ] 项目开展
情况检索 主题词 检索结果
新
技
术
特
点
国
内
外
临
床
应
用
情
况
及
发
展
前
景
病人姓名 性别 年龄 诊断 住院号 已具备
的条件
尚需要解
决的问题
科室意见
签名: 年 月 日 医务科意见
签名: 年 月 日 院领导意见
签名: 年 月 日 注:1、本表一式两份,科室和医务科各保存一份。
2、未经审批的技术项目不能参与年终评奖。
手术分级管理手术级别审批表
姓名 性别 年龄 职称 第一
学历 毕业学校及毕业时间 最高
学历 毕业学校及毕业时间 专长 原开展手术级别 申请开展手术级别 专业培训、进修、继
续教育起止时间、内
容、单位
专业技术
水平简述
专著、论文
科研情况 申请人意见
申请人签名: 年 月 日 科室意见
科主任签名: 年 月 日 手术分级管理
委员会意见
主任委员签名: 年 月 日
科室医疗技术档案
科 别:_______
专 业:_______
建档日期:____
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